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1、老年病人麻醉及并发症,武汉大学中南医院 王焱林,老年的定义,医学上通常以65岁以上者称为老年人,世界卫生组织 - 年龄划分标准 按人口学分为 准老年人（5564岁） 老年人（6575岁） 高龄老年人（75岁以上） 根据综合能力 年代年龄（实际年龄或日历年龄） 社会年龄（社会学） 心理年龄（心理学） 生理年龄（生物学）,老龄化社会( Aging Society ) 老龄社会标准: 65岁及以上老年人口在总人口中比重， 以一个地区的人口年龄结构区分这一地区的老龄化状况，可分为: 年轻型老年人口占总人口 4%以下 成年型老年人口占总人口 4%以上 老年型老年人口占总人口 4%7% 老龄化社会国际通用
2、标准: 60 岁 / 总人口 10 % 65 岁 / 总人口 7 % 65 岁 / 总人口 15 % “超老年型”社会,据联合国估计 1950年 2.0 亿 1975年 3.5 亿 2000年 5.9 亿 2025年 11 亿,老年人口 13.7% 接受手术的机率50 %,对麻醉医师的挑战,人类的平均寿命逐渐延长 我国人均寿命已70岁 寿命延长，经受手术的可能性越大 年龄增长 结构和生理的变化 可能伴随增加的残疾和疾病 将明显增加围术期并发症的风险,美国康奈尔医疗中心,上世纪70年代：心脏手术患者平均年龄为59岁 2002年：心脏手术的患者平均年龄为77岁 10以上平均年龄超过80岁 1993
3、2002年间90岁以上心脏手术统计： 最年长为97岁 95的病人度过术后30天的关键期 超过80的人依然健在,我国人口老龄化的基本态势和特点 老年人口数量庞大 人口老龄化发展速度快 人口老龄化发展与经济发展的不同步 高龄化趋势加剧,我国老年人口数量庞大,经济发展、科学技术进步、医疗卫生条件改善、人口出生率不断下降,人均期望寿命逐渐增长（35岁 70.8岁） 国家权威部门公布(1999年)：提前进入人口老龄化国家 60岁 1.26 亿 占全国总人口的 10% 2000年 1.3亿 2025年 2.8亿 占总人口的 18.4% 2050年 4亿左右 占总人口的 25%,高龄化趋势加剧 80岁高龄人
4、口 1990年 800 万 年均5.4%的速度 2000年 1100 万 2010年 1700 万 2020年 2780 万 与高龄化趋势加剧相关的问题 患有慢性非传染性疾病和残疾、失能的比例明显升高 高龄老年人的平均余寿约7年，自报的患病率为53% 恶性肿瘤、高血压、脑血管疾病、心脏病、白内障等 慢性病已成为威胁高龄老年人生活和生存的主要疾病 60岁老年人的残疾率为16%,82岁则激增至50% 60-69岁老年人的因病卧床率为3.16%，80岁以上则上升至4.3%,老年病人手术及麻醉适应症范围扩大,60岁以上病人占手术总例数的20 60岁以上病人有50在死亡以前经历过一次手术,90岁女性，胃
5、癌根治术,Guinness Book of Records （吉尼斯记录）,The oldest anesthetized age Women is 112 years 164 days Men is 120 years 237 days In UK,the oldest patient to undergo major surgery of fractured right femoral is a women with 113 years,and lived to celebrate her 114th birthday,75岁后老年病人麻醉并发症比青壮年高34倍,老年病人围麻醉期并发症引发
6、医患纠纷日趋增多,2001年武钢二医院87岁高龄手术病人麻醉前公证引起社会关注,老年病人的麻醉,熟悉衰老过程中的各种生理改变 术前评估麻醉和手术的危险因素 评价机体各重要系统和器官的储备和应激能力 Co-existing diseases 衰老所致的药效学和药代学改变,与年龄相关的生理改变,衰老是一种进行性细胞死亡丢失的过程 功能储备器官功能的基础水平和最高水平的差值 静息状态器官发挥其基础水平 应激状态器官发挥其最高水平 老年患者的功能储备降低且难以发现,心,Text,Text,Text,年龄相关的 脏器功能改变,心血管储备功能不足,肝、肾功能降低,肺功能减低,神经系统的改变,衰老的生理改变
7、,衰老的生理改变,心血管储备功能不足 肺功能减低 肝、肾功能降低 神经系统的改变 基础代谢率与体温调节的改变,心血管储备功能不足（1）,心肌缺血性疾病普遍，吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和肥胖动脉粥样硬化 血管硬化引起外周血管阻力增加高血压 高血压引起左心室肥厚收缩功能及顺应性降低心输出量降低,心血管储备功能不足(2),压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减退 药物：受体阻滞剂及ACGI类 房颤：心房的自律细胞进行性凋亡（70岁老年人的心脏自律细胞数量只有青少年的10) 术前将房颤心律转复为窦性心律 不能转复者，控制室性心律在100次/分以内 70岁时心脏指数约下降30%,The Graying
8、of America: Anesthetic Implications for Geriatric patients,Beta-adrenergic 反应性降低 传导异常、心动过缓和高血压发生率增高 心脏传导通路纤维浸润导致传导延迟和心房、室异位节律 术后发生房性心律失常 非心脏手术老年人6.1% 心胸手术老年人10-40%,Kathryn E. McGoldrick, M.D. 2008 ASA Refresher Course Lectures,The Graying of America: Anesthetic Implications for Geriatric patients,老年
9、人心脏顺应性降低，静脉回流的轻微改变都可引起心室前负荷和心输出量的明显改变 老年人心肌舒张功能、压力感受器介导的心率控制、肾上腺素能受体反应性、血管顺应性显著减低，对低血容量或输液过多的耐受性降低,Kathryn E. McGoldrick, M.D. 2008 ASA Refresher Course Lectures,肺功能减退,胸壁顺应性降低 肺的弹性回缩力下降 肺活量每年减少20ml FRC 和闭合容量相应增加 肺底小气道趋于关闭 吸入气体优先进入肺尖 通气/灌流失调 老年性“低氧血症” PaO2(mmhg)=100年龄/4 术后肺不张、肺栓塞和肺部感染常见,肾功能降低,肾血流量减少
10、肾小球滤过率降低 肾浓缩能力降低 麻醉药和肌松药等药物药效增强，消除时间延长，药物作用时间延长 血清肌酐轻度升高也可能为肾脏的严重损害,肝功能改变,肝血流减少可达40% 肝脏微粒体酶系统损害 麻醉过程中所用药物的生物转化减慢，作用时间延长 血浆蛋白含量降低，药物蛋白结合率下降，而血中游离药物水平增高，药物毒性增大,基础代谢率与体温调节的改变,30岁以后BMR每年递减1% 代谢率降低易引起术中体温过低 术中热量过度丧失使BMR进一步减慢，产热减少 外周血管自动调节功能减弱 麻醉抑制体温调节功能 老年人更易受室温改变影响,神经系统的改变,大脑形态学改变：脑萎缩 大脑功能改变：皮质功能抑制，精神异常
11、 脑神经化学改变：合成神经递质分子的酶显著下降 脑组织学改变：神经元特异性结构和神经纤维结构 水平各种构成消失,Neuronal Changes with Aging,Normal,Brain Atrophy,神经功能退行性失调 70岁以上的老年人存在不同程度的脑萎缩 用于神经功能退行性失调的常用药物 抗抑郁药 苯二氮卓类药 复合用药的药理学问题 抗精神病药物 相互作用的副作用 胆碱脂酶抑制剂 引发或加重痴呆 左旋多巴 直立性低血压,肌肉骨骼系统,肌肉骨骼退行性疾病 骨质疏松和韧带松弛增加硬膜外的难度 麻醉过程中容易发生骨折和关节脱位（包括颈椎）,衰老的药代学和药效学改变,血浆蛋白浓度改变 机
12、体脂肪百分比增加 肝、肾功能改变 中枢神经系统、受体功能改变,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 药效动力学 药物的终末器官对药物的敏感性 老年病人的生理改变影响药代学和药效学 药物动力学变化 药物浓度的增加或减少 药物的分布 蛋白结合 药物代谢和清除 肝脏 心输出量 肾组织 血容量 血流变化,老年人药理学特点,机体各器官的功能状态对药物作用产生影响 药物的生物利用度增加，疗效有增强趋势 药物代谢和排泄减慢，半衰期延长 效应器官对药物的敏感性改变 心血管对压力反射的自身调节作用减弱,吸入麻醉药 肺对药物转运过程的影响 心血管系统对药物转运速度的影响 肝肾功能对药物代谢与排泄的影响 静脉麻醉药
13、体液间隙改变 蛋白结合率 心血管对药物时效反应性的影响 肝肾功能对药物代谢与排泄的影响,增龄对麻醉药物作用的影响,衰老与麻醉药用量,吸入麻醉药 40岁以后每增长10年，MAC下降4 老年病人心排出量降低影响吸入麻醉药的摄取和分布，其肺泡浓度升高，使作用于中枢神经系统的麻醉抑制效应增强,镇静、催眠类药 硫喷妥钠：所需诱导量少，可明显延迟苏醒 苯二氮卓类药物： 易抑制老年人的中枢神经系统清除率最易受影响 Lorazepam：药效最强，代谢过程不受酶诱导、肝血流灌注改变的影响，老年人群中清除率不改变 Midazolam：同类药物中血浆水平下降最迅速，消除半衰期最短，老年男性才有代谢下降 地西泮：和受
14、体亲和力较弱，但其代谢产物有活性，长期应用作用延长,氯胺酮,老年病人Ketamine麻醉后增加心肌氧耗 慢性高血压病人对Ketamine的心脏刺激反应增强 低血容量老年病人可因其负性肌力作用而致低血压 有报道，老年病人使用后睡眠长达18h 建议：诱导剂量要谨慎，宜分次小量，加强监测,依托咪酯,主要优点血流动力学稳定，但诱导剂量应减小 对心功能受损的老年病人可引起负性肌力作用 诱导剂量可使CPP 和CO 降低，但心肌氧需求减少，能保证足够的灌注 危重病人应用顾虑：直接抑制肾上腺皮质功能（可持续510h），抑制可的松产生,丙泊酚,可引起血压降低：心肌负性肌力作用、血管平滑肌扩张、交感神经抑制 综合
15、报道：25000例病人，65岁者苏醒延迟（老年人清除率较低） 呼吸系统疾患老年病人: 丙泊酚可扩张支气管，提高肺顺应性，降低吸气峰压，但因其明显抑制低氧-通气反射，局麻或区域麻醉时辅用丙泊酚极可能抑制呼吸中枢,阿片类药,Morphine：敏感度增高，清除率下降50%， 易引起通气量减少、低氧 哌替啶：可引起谵妄（初级代谢产物去甲 在肾功能不全时蓄积） Fentanyl：呼吸抑制、记忆力受损、行为能力减 弱，平衡麻醉后精神状态改变发生率高 Remifentanyl：起效快，作用时间短，麻醉效 能强，剂量过大可引起低血压 Sufentanil：为纯受体激动剂，镇痛作用约比芬太尼强5-10倍，镇痛作
16、用时间比芬太尼长2倍,神经肌肉阻滞药及拮抗药,药物在神经肌肉结合点的浓度作用关系不随年龄变化 肌松剂药代动力学受机体组分改变及器官功能下降影响 术后应用拮抗药有可能发生心律失常, 年龄不再是手术的禁忌症,但依然是评估风险的依据 选择对病人影响小的方法和药物,但麻醉药物和方法的选择并不是老年麻醉的主要关键 增龄的生理变化是老年病人的基础,但功能的调节能力的个体差异是很难预料的 老年麻醉成败安危的关键:掌握老年人生理病理特点、准确评估、充分准备、密切观察、及时妥善处理,老年病人的特殊问题与思考,老年麻醉成败安危的关键环节,规范操作 严密观察 准确判断 适时调控,访视 - 评估 全面了解病情 评估 脏器功能 风险,麻醉恢复
