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1、心内科常见药物的微量泵用法,开封市第二人民医院 心内科 吕长泳,硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物，绝大多数说明书公认是 5ug/min为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min,硝酸甘油,1、疗效相似而且特别安全 比如我们用希克劳、法安命，一般不去折算，个头大个头小一般都一片或一针 2、个体差异太大，公斤体重换算可以忽略不计，硝酸甘油就属于后者，硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到100倍，刚开始效果不理想我们一般是翻一倍的速度往上加，所以几十公斤的体重差别才不放在眼里，这就像酒量，不是按公斤体重来换算， 100斤不到的小个子拼起酒可
2、能分分钟把200斤大汉放倒。,硝酸甘油,1 10mg/微量泵加至50ml 3ml/h 泵入=10ug/min 2 15mg/微量泵加至50ml 2ml/h 泵入=10ug/min 3 30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入=10ug/min,硝酸甘油,30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，这个最不科学，因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调，前面说了这个微调微量泵不敏感，而且不好计算，又容易堵管，而且往往泵十几个小时还泵不完，造成浪费，而且液体配置太久不更换不好，,硝酸甘油,从这个观点出发1和2 都是可以接受的，第2 种方案，一般到后面15mg基本可以维持 12-
3、16小时，不再续泵留一些时间给巯基恢复（大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入硝酸甘油的错误），而大多数1 都要续一组，另外真正初始剂量应该再减半5ug/min -15mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入，意思一下，观察15分钟就调到2 ml/h，既不违反说明书减少纠纷，又快速达到疗效,硝酸甘油,需要公斤体重来换算的 它的单位是 XX ug/kg/min 在讲它之前引入一个很有用的概念-恒速泵 所谓恒速泵是前辈跟我们总结好了，假设这个人的体重是x 公斤，那么3x/ 微量泵加至50ml 那么以1ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min 举例说明 一个人60kg 那么 3乘以60
4、等于180mg的多巴胺 NS加至50ml 以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min 的多巴胺入量.以此类推,多巴胺,多巴胺0.5-2ug/kg/min 是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿 多巴胺 2-10ug/kg/min 是兴奋1受体引起心率血压升高 多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高,多巴胺,临床上往往一个病人既有心绞痛，血压又偏低，我们往往投鼠忌器，这两个药组合引用有一定道理，我们用硝酸甘油是希望多产生NO扩冠，但它又引起低血压，那么我们可以用多巴胺升压，取长补短，但是虫哥不提倡加在一起因为
5、分开二者可以各自调整剂量，真正达到取长补短目的，而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合-这玩意儿可是炸药，小心引起剧烈爆炸哦,多巴胺,他的用法也很简单 150mg（1支）加入30ml溶液缓慢静推（10分钟以上(改为20分钟以上），可用微量泵99.9ml/h推注)，然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入5ml/h(改为10ml/h），l维持6小时，改为2.5ml/h(改为5ml/h），l维持-一日口服加静脉总量不超过1200mg,胺碘酮（可达龙）,60岁女性病号，既往风心病史5年，反复心悸3日，乏力食欲差，下肢水肿入院，心电图心房纤颤-毫无创意的病例，予以150mg胺碘酮加入20ml NS缓慢静推
6、，然后300mg加入NS 50ml微量泵 5ml/h 泵入维持6小时后改 2.5ml/h 病人用了胺碘酮死了-惹官司了，错在哪里？可能有多种死法，我们来一起找茬,胺碘酮（可达龙）,死法1-胺碘酮既是复律药物，也是维持心率的药物-那么房颤超过48h，可以直接复律吗？ 病人复律了，但是脑栓塞了，死了,胺碘酮（可达龙）,死法2-胺碘酮可以加在NS里面吗，不可以，部分说明书甚至写了用5%等渗GS禁用NS配置，因为胺碘酮为苯环上二碘取代，一般来说碘取代物不稳定，容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解（苯环上的碘离去属于SN1反应）；而5%GS相对NS PH
7、低。其次，由于NaCl溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成，当静脉注射时会产生严重后果，故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。可能你打了一辈子雁，这次被雁啄了，规矩就是规矩，出来混迟早要还的,胺碘酮（可达龙）,很多人问如果是糖尿病人怎么办，从最基本常识出发5%GS 50ml=2.5g的葡萄糖，2.5g的葡萄糖，是一个什么概念？大概不到一个啤酒瓶盖(3g)，或者半个矿泉水瓶盖，如果兑胰岛素按 1:4 吧就是 大概0.5 个单位， 0.5个单位的胰岛素是个什么概念，正常人 一天分泌胰岛素量的 一百
8、分之一，即使这个人有糖尿病分泌能力下降，我不知道他缺不缺这百分之一的量。我们当医生不要越当越教条，如果真的要做给病人看，你就皮下打1-2个单位的胰岛素吧,胺碘酮（可达龙）,死法3-病人用后，电解质出来-低钾血症，诱发室颤了 死法4-一看原先心电图QTC明显延长，诱发室颤了 死法5-一看原先心电图预激并房颤，预激并房颤起码不宜使用，指南上推荐的是普鲁卡因胺（但是很难找到该药哦）传说该药在我们医院最后一次露面是10年前,胺碘酮（可达龙）,死法6-本来就心衰，一用心衰加重 死法7-本来血压就低，用完休克了 死法8 -你建议病人去做射频-可是病人做失败了，原因是用了胺碘酮，药物还没代谢完全，不宜做射频
9、，手术变得不顺利，病人死在台上，家属回头找你,胺碘酮（可达龙）,死法9 - 甲亢病人，如果此人甲亢，并发房颤，注意胺碘酮可能会引起甲亢危向 死法10-如果此人肝功已经明显异常，谨慎使用胺碘酮 死法11-正在口服地高辛，未减量，易引起地高辛中毒 死法12-正在使用辛伐他汀，未减量，易引起肌溶解,胺碘酮（可达龙）,死法13-正在使用华法林，未减量，易引起脑出血 -注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见（如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀） 死法14-窦缓，病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮-但是你不要被房颤表象迷惑-听过慢快综合征吗，悲剧了 死法15-反过来，快慢综合征-再次悲剧 死法16
10、-严重外周静脉炎-有些版本说明书确实坑爹，明确写明禁用外周静脉-大家都装PICC了吗,胺碘酮（可达龙）,不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？ 大概是 3g/ 天的钾（75 mmol ），注意不是 3g 氯化钾！,补钾,氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39，KCl 的分子量 74.5。100mmol 的钾和 100mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1g 的钾和 1g 的氯化钾所含的钾不一样（1g 的氯化钾含钾 0.53g）,补钾,临
11、床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol（3g）。如果用氯化钾来补是 7574.5=5589mg=5.6g，如果用醋酸钾来补大概是 7g，如果用枸橼酸钾来补大概是 8g，如果用谷氨酸钾来补大概是 17g。 查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10ml6 支，有时在 1920ml 装卡文基础上加 10ml 氯化钾 3 支（卡文约含氯化钾 2.4g）。 小结：正常人每日生理一般钾需要量 3g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要 10% KCl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。,补钾,轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol（相当于氯化钾 8g）
12、、注意 100mmol 钾是 3.9g，如果用氯化钾补大概要 8g 可见补钾和补氯化钾不是一回事。 中度缺钾，血清钾 2.5-3.0mmol/l, 需补钾 300mmol（相当于氯化钾 24g）。 重度缺钾，血清钾 2.0-2.5mmol/l, 需补钾 500mmol（相当于氯化钾 40g）。,补钾,需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分 3-4 天补足，所以临床上有补钾 3,6,9 的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾 9g。 如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量
13、。补钾原则尽量口服，见尿补钾。,补钾,静脉补钾浓度 0.3%, 指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？ 指的是 KCl（氯化钾）的浓度。 外科学第五版 P17 页有，每 1000ml 的液体含钾不宜超过 40mmol/L，即 1000ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。验证一下 40mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3g 氯化钾，所以 1000ml 的液体氯化钾不能超过 3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。,补钾,这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。 但近年来由于微量泵补钾
14、的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。 静脉内补钾通常不超过 10-20mmol/h, 若超过 10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾 0.75g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3g。,补钾,静脉补钾方法推荐 第一级 初出茅庐 10%kcl 30ml 加入 1000ml 液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。 第二级 融会贯通 10%kcl 15ml 微量泵加入 35ml 液体，小于 8ml/h，优点安
15、全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。,补钾,第三级 炉火纯青 10%kcl 15ml 微量泵加至 35ml 液体，8-20ml/h 优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。 第四级 登峰造极 10%kcl 30ml 微量泵加入 20ml 液体，10-50ml/h，氯化钾 0.74g/h -3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。,补钾,微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任，有必要对护士做出指导和警示。 护理上输血三查七对是
16、很谨慎的，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。其次是指导，如果有 PICC 最好，没有的话一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们 -NO！,补钾,如果是大血管一般头 1 分钟就会出现疼痛，要告诉护士这很正常，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章）。可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上 1CM 处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到 10 几分钟就会慢慢减轻。速度上只要超过 3ml/h, 一般不会堵管，所以不必用
