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1、消化道出血诊治进展DDW2016,消化道出血及NSAIDs有关的话题,6个专题研讨会 GI Bleeding: Challenging Conventional Wisdom Management anticoagulation Pre and Post Procedure Management of Obscure GI bleeding in your practice NSAIDs and Peptic Ulcer disease NSAIDs and Peptic Ulcer disease/Mucosal Defense, secretion, injury, repair and
2、healing Non-variceal UGI bleeding,共209个摘要,DDW 2016 消化道出血,危险评估 方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血 流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,DDW 2016 消化道出血,危险评估 方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血 流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,美国住院患者上消化道出血病因变迁,Brandon A. Wuerth M.D. Don C. Rockey M.D.,研究背景, 上消化道出血（UGIH）病因包括食管静脉曲张、消化性溃疡（PUD）、食管炎、胃炎、Dieulafoy病、食管黏膜撕裂症、肿瘤以及血
3、管发育异常等。 其中PUD是最常见的病因（31-67%），静脉曲张出血死亡率最高（11-50%）。 最近的流行病学的变迁，推测与内镜技术的发展、质子泵抑制剂的广泛使用有关。,研究目的,本研究通过使用大型的全国数据库，调查UGIH患者的流行病学趋势，包括病因和结果。,研究方法,使用2002年至2012年间的全国住院样本（NIS）出院数据进行回顾性队列分析。使用ICD-9 编码。 NIS包含20%的美国医院和出院数据。 与非上消化道出血患者（non-UGIH）比较住院率及死亡率变化。 UGIH患者n=2,389,186例，非UGIH患者n=355,428,524例。,793,上消化道出血患者住院率
4、明显下降,住院率比较,住院率（每100,000人的住院事件发生数）,年,住院率（每100,000人的住院事件发生数）,年,793,上消化道出血患者死亡率明显下降,研究结论,UGIH住院率下降约24%（相比非UGIH患者住院率下降6%） （p 0.01）。 UGIH死亡率下降28%（相比非UGIH患者死亡率下降了19%）（p 0.01）。 2002到2012年间，不同病因的UGIH患者的死亡率均有下降。 食管静脉曲张出血或者胃炎患者的死亡率下降不显著。 食管炎、肿瘤和撕裂综合征的患者死亡率下降最大，分别为52%、40%和36%。,死亡率比较,非-UGIH组,UGIH组,标准化住院率 （每100,
5、000人的住院事件发生数）,死亡率（每100例事件中死亡发生数）,标准化住院率 （每100例事件中死亡发生数）,死亡率（每100例事件中死亡发生数）,年,793,非-UGIH组,UGIH组,DDW 2016 消化道出血,危险评估 方法探讨,内镜下治疗进展,消化道出血 流行病学变迁,药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治,UGIB管理流程,，可参考Sp163的思路,ABC以及足够的复苏 早期风险分层 内镜前 内镜早期,极度低风险患者(GBS0分) 出院,其它患者 入院,高风险患者 内镜止血 初始高剂量IV PPI,低风险患者 初始每日正常剂量PPI,考虑二级预防 幽门螺杆菌检测和治疗 使用NSAID
6、、COX2 使用ASA、氯吡格雷,Barkun AN, et al. Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2)101-13. Laine L, et al. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3)345-60; quiz 361. Gralnek IM, et al. Endoscopy. 2015 Oct;47(10)a1-46.,常用评估系统临床评估系统,GBS评分系统,AIMS65评分系统,内镜前Rockall评分系统,中华消化杂志2009年10月第29卷第10期；中国内镜杂志2016年4月第22卷第4期,积分6分为中高危，6分
7、为低危,a收缩压100 mmHg，心率100 mmHg，心率100次分。c收缩压100次min。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。,PNED评分系统,Forrest评分系统,评分,风险因子,Hb水平7 g/dl,再出血,内镜治疗失败,8小时内收入,大于80岁 肾衰,ASA 4 肿瘤 肝硬化,ASA：麻醉风险评分；GI：胃肠道；PNED：国家消化道出血项目,常用评估系统内镜评估系统,Full-Rockall评分系统,看排版是否合适,Am J Gastroenterol. 2010. 105:1284-1291;,中华消化杂志2009年10月第29卷第10期,a收缩压100 mmHg，心
8、率100 mmHg，心率100次分。c收缩压100次min。积分5者为高危，34分为中危，02分为低危。,GBS评分系统,Bryant RV, et al. Gastrointest Endosc. 2013 Oct;78(4):576-83.,澳大利亚GBS3的上消化道出血患者可门诊治疗：一项前瞻性验证研究的结果,Arrhchanah Balachandran, An Phan, Tsai Ow, Leong Lee, Mark Schoeman, Nam Nguyen,上消化道出血（UGIB）占消化道住院原因的15% 客观评分工具有助于区分门诊和住院患者，促进UGIB的管理 有以下评分系统
9、可用于评估UGIB： Rockall评分系统（可靠评估需要内镜结果） GBS评分系统（GBS）（不需要内镜） 其中GBS评分系统是经验证的，用于预测UGIB的不良临床预后风险的最为广泛的评分系统。,单中心、前瞻性、验证性、危险分层研究 267例患者入组，其中34例GBS 3，178例GBS3。 GBS3的患者选择门诊治疗，且五个工作日内给予非急诊内镜，内镜前泮托拉唑40mg一日两次。 GBS3的患者收入住院治疗，且给予PPI和急诊内镜（24小时内） 随访：72小时、7天、30天和90天后。 任何不良事件以及出现再入院、介入治疗的需求 死亡,前瞻性评估GBS3，被分类至门诊就诊的患者内镜前UGI
10、H相关不良事件的发生率，以及对介入性治疗的需求。,研究背景,研究目的,研究方法,114,研究结论,低风险UGIB定义为GBS 3，对这些患者进行门诊治疗可行且安全。 有组织的随访程序是必须的，30%的患者在内镜上可能会有发现。 由于高达20%的UGIB患者为GBS 3，使用GBS分层管理可以显著地节省住院医疗资源，以及协调急诊内镜的使用。,GBS3显著降低出血风险,GBS分层,114,新西兰 一项全球、多中心、前瞻性研究， 比较多种上消化道出血患者的风险评分系统,Laursen SB, Laine L, Wilkinson K, Thornton S, Ngu JH, Schultz M, Z
11、akko L,Murray IA, Abazi R, Khor CJ, Steiner T, Dalton HR, Stanley AJ,上消化道出血（UGIB）是入院治疗的常见病因，约61%的患者不需要干预治疗 输血 内镜治疗 手术、动脉栓塞术 这些患者可以进行门诊管理,比较五种风险评分系统的预测能力： 需要住院介入治疗、死亡 7天内再出血 住院时长（LOS） 30天内死亡率,前瞻性，全球，多中心研究（美国、英国、丹麦、新加坡、新西兰等5所医院） 评价的系统包括： 内镜前评分：1. Rockall评分 2. GBS评分 3. AIMS65评分 内镜后评分：1. Full Rockall评分系
12、统 2. PNED评分系统,Data collection Registered data - Patients characteristics - Endoscopic findings (if undertaken) - Risk scores (GBS, Rockall scores, AIMS65, PNED score) - Interventions (transfusion, endoscopic treatment, surgery, or arterial embolisation) - Rebleeding (within seven days) - Mortality (
13、30-day),研究背景,研究目的,研究方法,790,评估系统比较,表格美化,GBS最优阈值（终点：干预需求）,a根据危险评分系统分为低危患者数目（%） b分类为低危的患者中需要止血干预的患者数目（%） c分类为低危的患者中住院期间死亡的患者数目（%）,790,GBS评估系统预测能力,研究结果,预测是否需要住院治疗，或者是否会在30天内死亡。 GBS有较高的预测能力（AUROC:0.89），阈值1可达最佳预测能力。 GBS可识别35%的真正低风险患者，大约15%-19%患者可通过门诊治疗。 低风险患者需要止血治疗、死亡风险低，分别为1.3%和0.5%。 GBS可安全的评估适合门诊就诊患者。,研
14、究结论,GBS1可有效预测低风险患者。,790,评估系统比较,预测30天死亡率,790,评估系统比较,研究结果,30天死亡率预测： PNED和AIMS65具有最高的AUROCs。 预测死亡率的准确性相对较低（AUROCs0.8）。 许多患者被分类为高危患者（27-41%），但是该类患者死亡率相对较低（11-18%）。 21-34%在30天内死亡的患者未被分类为高危患者。 所有的评估系统均不能常规用于识别高死亡率风险的患者。 无证据表明，对分类为高危患者人群的进行任何干预措施能够改善其预后。 再出血或LOS预测： 所有评估系统均不能有效预测终点（AUROCs0.70）。,AIMS652，PNED
15、2，ARS4， FRS5会增加30天死亡率。 识别高风险患者的评估方法对于临床实践证据不足（AUROCs0.8）。 UGIB高风险预后差的患者需要探索新的危险评估系统。,研究结论,790,葡萄牙 在评估消化性溃疡再出血方面， FORREST分级仍有一席之地吗？,Forrest分级用于预测消化性溃疡再出血率已经数十年。而同时，由于PPI的应用及内镜的干预，消化性溃疡出血的管理已被改变。,研究背景,评估Forrest分级（FC）、原始Forrest（O-FC）和简化Forrest分级（S-FC）是否仍可用于预测消化性溃疡再出血风险。 O-FC - Ia, Ib, IIa, IIb, IIc, II
16、I S-FC 高风险(Ia), 中风险 (Ib-IIc)，低风险(III),研究目的,单中心回顾性研究 医疗记录 上消化道出血患者 胃、十二指肠溃疡 2011年1月1日-2014年12月31日 评估指标：再出血率，需要手术治疗率，30天死亡率,研究方法,Mara Barbosa, Tiago Crdia Gonalves, Sofia Xavier, Pedro Boal Carvalho, Marinho C,Jos Cotter,117,Forrest分级已不再适用于 评估消化性溃疡再出血风险,在预测消化性溃疡再出血方面，O-FC与S-FC都不再是有效的工具 FORREST分级可能已不再适用于评估消化性溃疡再出血风险。,研究结论,再出血率（9例（7%）,117,AUROC = 0.405,AUROC = 0.417,除FORREST分级外的经过验证的用以 预测预后的风险因子,患者相关：慢性肾病、抗凝剂、血流动力学不稳定等 损伤相关：大小
