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1、外科体液代谢失衡病人的护理,第一节 体液的正常代谢,体液平衡包括: 细胞内外体液之间的渗透压平衡 每日体液的出入量平衡(含内生、无形) 体液中电解质分布的平衡 酸与碱的平衡等四大平衡 彼此之间相互影响,青壮年男性体液约占体重的60(女性55%) 细胞内液占体重40(女性35%) 细胞外液均为体重的20,细胞外液又可分为组织间液和血管内液 组织间液约占体重的15 血管内液为血浆,占5,认识渗透压,在细胞内液与外液之间,水分受到渗透压(尤其是晶体渗透压)的影响而不断流动。 决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少,而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。,细胞外液中N
2、a+ 的颗粒数(摩尔浓度平均为142mmol/L)占外液阳离子数的90%以上,相应地必有90%以上的阴离子(Cl-、HCO3-等)围绕着Na+而存在,两方面一起形成的渗透压已达280mmol/L以上,所以Na+就决定了细胞外液渗透压 。,水与钠的失衡常一起讨论: 水钠损失常相互连锁; Na+潴留常伴随着水的潴留。,细胞内、外电解质分布差异很大: 细胞内主要阳离子为K+、Mg2+ 细胞内主要阴离子为HPO4-、蛋白质 但是细胞内、外液渗透压基本相等 正常渗透压为280310mmol/L(mOsm/L) 低于280mmol/L为低渗 高于310mmol/L为高渗,血管内外液体的流动,影响血浆与细胞
3、间液间液体流动主要因素: 渗透压(主要为胶体渗透压) 毛细血管内静水压的,神经-肌肉兴奋性的维持,神经-肌肉兴奋性的相关因素: Na+K+ Ca2+Mg2+H+,认识水电平衡调节,水、电解质及渗透压的平衡调节: 通过神经-内分泌系统的调节 抗利尿激素(ADH)调节 醛固酮(ADS)调节,抗利尿激素,晶体渗透压升高-晶体渗透压感受器-神经垂体释放ADH增多-促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收-尿量减少; 反之晶体渗透压下降-尿量增多; 血容量严重下降时,通过神经反射作用或血管紧张素的直接刺激作用-引起抗利尿激素分泌增加。,醛固酮,血容量下降及细胞外液缺钠-通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用-
4、ADS分泌增多-肾保钠保水排钾作用加强-维护体液容量和血钠的平衡; 反之排钠排尿增加。,第二节 水、钠代谢失衡病人的护理,临床上失水与失钠常同时发生,统称为脱水或缺水。 按失水和失钠的比例不同,脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。,护理评估,一、评估脱水性质 (一)高渗性脱水 失水多于失钠,血清钠150mmol/L; 细胞外液渗透压增高; 绝大多数因为原发病因直接引起,故又称原发性脱水。,病因,1摄入水量不足 长期饮食受限或停止,而未补充液体(仍无形失水)。 2水分丧失过多 : 大量出汗 ;超常失水(如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等)。,病理特点,细胞内缺水 口渴 AD
5、H与ADS协同作用: 高渗使ADH释放增加 血容量下降使ADS分泌增多,临床表现,1基本表现 主要包括四个方面。 (1)一般表现:口渴是最早出现的主要症状;随后可出现尿少、尿比重高;病人可感疲倦乏力。 (2)组织缺水体征:皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等,统称脱水征。,(3)循环体征:当失水量达体重的5以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现,严重时可发生低血容量性休克。 (4)脑功能障碍症状:如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热(又称脱水热)。,实验室检查,尿比重高; 血清Na+150mmol/L; 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻
6、度升高。,(二)低渗性脱水,失钠多于失水,血清钠135mmolL,细胞外液渗透压降低; 绝大多数病人是失水后处理不当间接引起; 又称继发性脱水或慢性脱水。,病因,任何原因失水后,只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足,即可引起低渗性脱水; 由于短时间的失水及其处理不当,很可能经正常饮食后机体调节所代偿,以致主要见于慢性失水(如胃肠、皮肤持续失水)。,病理特点,口渴中枢抑制; 细胞水肿加剧循环功能障碍;,ADH与ADS的拮抗与协同: ADH与ADS分别主要接受晶体渗透压、血容量调节; 低渗性脱水早期低渗抑制ADH分泌,尿量增多; 脱水致血容量减少,ADS分泌增多,保钠保水排钾,尿量减少
7、; 因此早期二者不协调,以前者为主,病人尿量不减或有所增多;,随着脱水程度加重,血容量降低引起的ADS作用为主; 血容量严重下降时,也会刺激抗利尿激素释放增加; ADH与ADS出现协同效应,此时尿量减少,尿比重低。,低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗液体或水: 只要心肾功能健全,仍呈脱水; 反之,水中毒。,临床表现,低渗性脱水的临床特点: 无口渴,有头晕、恶心、乏力、淡漠; 尿量早期不减少或有所增多,后期尿少,尿比重低; 组织脱水征明显; 较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒),甚至低血容量性休克。,尿液检查,尿比重常在1.010以下,尿Na+、Cl- 常明显减少,甚至几乎不含Na+
8、、Cl-; 血清Na+135mmol/L,血清Na+浓度愈低、发展速度愈快,则病情愈重; 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高。,(三)等渗性脱水,水和钠成比例地丧失,血钠在正常范围,细胞外液渗透压保持正常。 等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致,故又称急性脱水。 在外科临床上为最常见的类型。,病因,绝大多数组织失液愈快,愈接近等渗 。 消化道急性失液:如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等; 第三间隙积液:急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。,病理特点,主要为细胞外液容量迅速减少,导致血容量不足; 细胞内外体液无明显转移。,动态转化,如未及时补充适当液体,因无形失水不可避免,可转变为
9、高渗性脱水; 如补给大量低盐或无盐液体,则可转变为低渗性脱水。,临床表现,口渴、尿少等缺水症状; 恶心、乏力等缺钠症状; 若短期内体液丧失达体重的5,可出现明显脱水征和血容量不足征象;再进一步发展,即可出现休克; 如为胃肠道大量失液,可伴有酸碱失衡; 实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。,二、评估脱水程度,(1)轻度;除口渴外,无其它症状体征;失水量 为体重的24。 (2)中度:严重口渴,尿少、尿比重高,并有组 织脱水征;失水量为体重的46。 (3)重度:除上述表现加重外,尚有躁狂、幻觉、 谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和 循环系统功能异常;失水量超过体重 的6。,三、评估缺钠程度,临
10、床按血钠多少分为三度。 (1)轻度:患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现;尿量正常或增多,尿比重低;血钠在135mmol/L以下,每千克体重缺氯化钠0.5g。,(2)中度:除上述表现加重外;可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等);尿少,尿比重低;血钠在130mmolL以下,每千克体重缺氯化钠0.50.75g。,(3)重度:除上述表现加重外,可出现神经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等);常伴有明显休克。血钠在120mmolL以下,每千克体重缺氯化钠0.751.25g。,护理
11、诊断/问题,1.体液不足:与体液丢失多、摄入少有关 2.有体液不足的危险:(同上) 3.潜在并发症:失液性休克,护理目标,脱水情况得到纠正,体液维持平衡。,护理措施,一、控制病因: 按医嘱配合治疗,积极处理原发疾病。,二、实施液体疗法: (一)补液总量(“补多少”) 1.生理需要量 2.已丧失量(累积失衡量) 3.继续损失量(额外损失量),(二)液体种类(“补什么”) 1.生理需要量:按机体对盐糖日需量配置; 2.已丧失量:按脱水性质配置: 高渗:先5%GS,后等渗盐,以2:1给; 等渗:等渗盐、糖各半(1:1); 低渗:以等渗盐为主,重者先少量高渗盐; 已休克者:先平衡盐液扩容,入3000m
12、l者予胶体液500ml(6:1)。 3.继续损失量:一般补平衡盐液,失水者补糖水。,(三)输液方法(“怎么补”) 液体补充以口服最好、最安全; 静脉输液原则:一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。,(四)疗效观察 了解输液是否顺利 观察液体出入量 观察治疗反应:包括精神状态;脱水征象;生命体征;输液反应);辅助检查等,以随时调整护理方案,处理异常情况。,三、脱水的预防 进食困难、禁食者供给: 1.日需量 2.继续损失量,附:水中毒,本质:人为的或病理的原因使体内水分过多,细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症。 病理影响:细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿 。,
13、护理评估,一、致病因素 应激状态可刺激抗利尿激素分泌增多,此时期过多输入不含电解质的溶液,易致水中毒; 肾脏病变或已有肾功能不全,而未限制水分的摄入量,易致水中毒; 重度缺钠病人,连续多量摄入了不含电解质的液体。,二、身心状态,临床上以脑细胞水肿症状最为突出,如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等; 体重增加; 早期可见眼结膜水肿; 较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水肿发生; 血清钠低于正常(可至120mmol/L以下); 血常规呈血液稀释现象。,护理诊断及合作性问题,1.体液过多 与水分摄入过多、体内潴留 有关 2.潜在并发症 脑水肿、肺水肿,护理要点,1.严密观察病情变化,
14、注意脑水肿、肺水肿发生与发展。 2.严格控制水的摄入量,每日限水在7001000ml以下。 3.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%5%氯化钠溶液,同时使用呋塞米(速尿)等利尿剂,以减少扩张的血容量。 4.对肾衰竭病人:必要时采取透析疗法以排除体内积水。,第三节 钾代谢失衡病人的护理,钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。 体内钾总量的98%存在于细胞内,而细胞外液中钾离子含量较少,但维持血清钾在一个狭窄的范围,对钾离子功能的正常发挥意义巨大。 正常血清K+为3555mmolL。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症,临床上以前者多见。,一、低钾血症,血清钾低于35mmolL,即为低钾血症。,
15、(一) 护理评估,1.致病因素 (1)摄入不足:疾病进食困难、术后禁食; (2)钾丢失过多:严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等;,(3)体内转移 大量输注葡萄糖溶液,尤其是与胰岛素合用时,可使钾向细胞内转移;,碱中毒时钾向细胞内转移;同时为了保存H+以缓解碱中毒,肾远曲小管分泌H+分泌减少,以Na+-K+交换占优势(而非H+-Na+交换),促肾排钾增加。,2.身体状况,主要表现在四方面: (1)神经肌肉兴奋性降低现象:无力、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难; (2)消化道症状:腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱; (3)中枢神经系统抑制症状:早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷;,(4)循环系统表
16、现: 心悸、心动过速、心律不齐,甚至心室纤颤; 心电图异常,T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。,3.辅助检查,血清K+3.5mmol/L有诊断意义。 心电图检查可作为辅助性诊断手段。,(二)护理诊断/问题,1.疲乏 与缺钾有关 2.不舒适 与缺钾有关 3.潜在并发症 心律失常、损伤等,(三)护理目标,病人的缺钾状况能得到及时纠正,无明显不适感。,(四)护理措施,1.病因治疗 积极治疗原发病,防止继续失钾;手术后病人应尽早恢复饮食; 2.防止并发症:加强陪护、监测; 3.补充钾盐 以口服最为安全;不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项原则:尿少不补钾(尿量不少于40ml/h);浓度不过高(不超过0.3%); 滴速不过快(不超过60滴); 总量不过大(每日补钾不超过68g); 不可静脉推注(抑