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1、外科体液代谢失衡病人的护理,第一节 体液的正常代谢,体液平衡包括: 细胞内外体液之间的渗透压平衡 每日体液的出入量平衡（含内生、无形） 体液中电解质分布的平衡 酸与碱的平衡等四大平衡 彼此之间相互影响,青壮年男性体液约占体重的60(女性55%) 细胞内液占体重40(女性35%) 细胞外液均为体重的20,细胞外液又可分为组织间液和血管内液 组织间液约占体重的15 血管内液为血浆，占5,认识渗透压,在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压（尤其是晶体渗透压）的影响而不断流动。 决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。,细胞外液中N
2、a+ 的颗粒数（摩尔浓度平均为142mmol/L）占外液阳离子数的90%以上，相应地必有90%以上的阴离子（Cl-、HCO3-等）围绕着Na+而存在，两方面一起形成的渗透压已达280mmol/L以上，所以Na+就决定了细胞外液渗透压 。,水与钠的失衡常一起讨论： 水钠损失常相互连锁； Na+潴留常伴随着水的潴留。,细胞内、外电解质分布差异很大： 细胞内主要阳离子为K+、Mg2+ 细胞内主要阴离子为HPO4-、蛋白质 但是细胞内、外液渗透压基本相等 正常渗透压为280310mmol/L(mOsm/L) 低于280mmol/L为低渗 高于310mmol/L为高渗,血管内外液体的流动,影响血浆与细胞
3、间液间液体流动主要因素： 渗透压（主要为胶体渗透压） 毛细血管内静水压的,神经-肌肉兴奋性的维持,神经-肌肉兴奋性的相关因素: Na+K+ Ca2+Mg2+H+,认识水电平衡调节,水、电解质及渗透压的平衡调节： 通过神经-内分泌系统的调节 抗利尿激素（ADH）调节 醛固酮（ADS）调节,抗利尿激素,晶体渗透压升高-晶体渗透压感受器-神经垂体释放ADH增多-促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收-尿量减少； 反之晶体渗透压下降-尿量增多； 血容量严重下降时，通过神经反射作用或血管紧张素的直接刺激作用-引起抗利尿激素分泌增加。,醛固酮,血容量下降及细胞外液缺钠-通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用-
4、ADS分泌增多-肾保钠保水排钾作用加强-维护体液容量和血钠的平衡； 反之排钠排尿增加。,第二节 水、钠代谢失衡病人的护理,临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。 按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。,护理评估,一、评估脱水性质 （一）高渗性脱水 失水多于失钠，血清钠150mmol/L； 细胞外液渗透压增高； 绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。,病因,1摄入水量不足 长期饮食受限或停止，而未补充液体（仍无形失水）。 2水分丧失过多 ： 大量出汗 ；超常失水（如气管切开、大面积烧伤疮面渗与挥发、糖尿病大量渗透性利尿等）。,病理特点,细胞内缺水 口渴 AD
5、H与ADS协同作用： 高渗使ADH释放增加 血容量下降使ADS分泌增多,临床表现,1基本表现 主要包括四个方面。 （1）一般表现：口渴是最早出现的主要症状；随后可出现尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。 （2）组织缺水体征：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、舌纵沟增多、眼窝下陷、小儿前囟凹陷等，统称脱水征。,（3）循环体征：当失水量达体重的5以上病人可出现脉搏细速、血压下降等循环功能不稳定的表现，严重时可发生低血容量性休克。 （4）脑功能障碍症状：如谵妄、惊厥、昏迷以及体温调节功能异常所致的高热（又称脱水热）。,实验室检查,尿比重高； 血清Na+150mmol/L； 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻
6、度升高。,（二）低渗性脱水,失钠多于失水，血清钠135mmolL，细胞外液渗透压降低； 绝大多数病人是失水后处理不当间接引起； 又称继发性脱水或慢性脱水。,病因,任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水； 由于短时间的失水及其处理不当，很可能经正常饮食后机体调节所代偿，以致主要见于慢性失水（如胃肠、皮肤持续失水）。,病理特点,口渴中枢抑制； 细胞水肿加剧循环功能障碍；,ADH与ADS的拮抗与协同： ADH与ADS分别主要接受晶体渗透压、血容量调节； 低渗性脱水早期低渗抑制ADH分泌，尿量增多； 脱水致血容量减少，ADS分泌增多，保钠保水排钾，尿量减少
7、； 因此早期二者不协调，以前者为主，病人尿量不减或有所增多；,随着脱水程度加重，血容量降低引起的ADS作用为主； 血容量严重下降时，也会刺激抗利尿激素释放增加； ADH与ADS出现协同效应，此时尿量减少，尿比重低。,低渗性脱水的病人如果摄进大量低渗液体或水： 只要心肾功能健全，仍呈脱水； 反之，水中毒。,临床表现,低渗性脱水的临床特点： 无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠； 尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低； 组织脱水征明显； 较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。,尿液检查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl- 常明显减少，甚至几乎不含Na+
8、、Cl-； 血清Na+135mmol/L，血清Na+浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重； 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高。,（三）等渗性脱水,水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。 等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。 在外科临床上为最常见的类型。,病因,绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗 。 消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等； 第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。,病理特点,主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足； 细胞内外体液无明显转移。,动态转化,如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为
9、高渗性脱水； 如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。,临床表现,口渴、尿少等缺水症状； 恶心、乏力等缺钠症状； 若短期内体液丧失达体重的5，可出现明显脱水征和血容量不足征象；再进一步发展，即可出现休克； 如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡； 实验室检查可发现血液浓缩现象、尿比重增高等。,二、评估脱水程度,(1)轻度；除口渴外，无其它症状体征；失水量 为体重的24。 (2)中度：严重口渴，尿少、尿比重高，并有组 织脱水征；失水量为体重的46。 (3)重度：除上述表现加重外，尚有躁狂、幻觉、 谵妄、甚至昏迷等脑功能障碍表现和 循环系统功能异常；失水量超过体重 的6。,三、评估缺钠程度,临
10、床按血钠多少分为三度。 (1)轻度：患者有头晕、疲乏、恶心呕吐、手足麻木、表情淡漠等低钠所致的一般表现；尿量正常或增多，尿比重低；血钠在135mmol/L以下，每千克体重缺氯化钠0.5g。,(2)中度：除上述表现加重外；可出现明显脱水征和血容量不足所致的循环功能异常的征象(脉细速、血压不稳或下降、直立性晕倒、视觉模糊、浅静脉萎陷等)；尿少，尿比重低；血钠在130mmolL以下，每千克体重缺氯化钠0.50.75g。,(3)重度：除上述表现加重外，可出现神经系统症状(昏迷、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失、木僵等)；常伴有明显休克。血钠在120mmolL以下，每千克体重缺氯化钠0.751.25g。,护理
11、诊断/问题,1.体液不足：与体液丢失多、摄入少有关 2.有体液不足的危险：（同上） 3.潜在并发症：失液性休克,护理目标,脱水情况得到纠正，体液维持平衡。,护理措施,一、控制病因： 按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病。,二、实施液体疗法： （一）补液总量（“补多少”） 1.生理需要量 2.已丧失量（累积失衡量） 3.继续损失量（额外损失量）,（二）液体种类（“补什么”） 1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置； 2.已丧失量：按脱水性质配置： 高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给； 等渗：等渗盐、糖各半（1：1）； 低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐； 已休克者：先平衡盐液扩容，入3000m
12、l者予胶体液500ml（6：1）。 3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。,（三）输液方法（“怎么补”） 液体补充以口服最好、最安全； 静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。,（四）疗效观察 了解输液是否顺利 观察液体出入量 观察治疗反应：包括精神状态；脱水征象；生命体征；输液反应）；辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况。,三、脱水的预防 进食困难、禁食者供给： 1.日需量 2.继续损失量,附：水中毒,本质：人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症。 病理影响：细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿 。,
13、护理评估,一、致病因素 应激状态可刺激抗利尿激素分泌增多，此时期过多输入不含电解质的溶液，易致水中毒； 肾脏病变或已有肾功能不全，而未限制水分的摄入量，易致水中毒； 重度缺钠病人，连续多量摄入了不含电解质的液体。,二、身心状态,临床上以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等； 体重增加； 早期可见眼结膜水肿； 较重时则见皮肤虚胖感、有压陷性水肿或肺水肿发生； 血清钠低于正常(可至120mmol/L以下)； 血常规呈血液稀释现象。,护理诊断及合作性问题,1.体液过多 与水分摄入过多、体内潴留 有关 2.潜在并发症 脑水肿、肺水肿,护理要点,1.严密观察病情变化，
14、注意脑水肿、肺水肿发生与发展。 2.严格控制水的摄入量，每日限水在7001000ml以下。 3.对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%5%氯化钠溶液，同时使用呋塞米(速尿)等利尿剂，以减少扩张的血容量。 4.对肾衰竭病人：必要时采取透析疗法以排除体内积水。,第三节 钾代谢失衡病人的护理,钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。 体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。 正常血清K+为3555mmolL。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。,一、低钾血症,血清钾低于35mmolL，即为低钾血症。,
15、(一) 护理评估,1.致病因素 （1)摄入不足：疾病进食困难、术后禁食； （2)钾丢失过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用皮质激素等；,（3)体内转移 大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；,碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。,2.身体状况,主要表现在四方面： （1）神经肌肉兴奋性降低现象：无力、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难； （2）消化道症状：腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱； （3）中枢神经系统抑制症状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；,（4）循环系统表
16、现： 心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤; 心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。,3.辅助检查,血清K+3.5mmol/L有诊断意义。 心电图检查可作为辅助性诊断手段。,（二）护理诊断/问题,1.疲乏 与缺钾有关 2.不舒适 与缺钾有关 3.潜在并发症 心律失常、损伤等,（三）护理目标,病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。,（四）护理措施,1.病因治疗 积极治疗原发病，防止继续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食； 2.防止并发症：加强陪护、监测； 3.补充钾盐 以口服最为安全;不能口服者可经静脉补钾。静脉补钾时应遵循四项原则：尿少不补钾（尿量不少于40ml/h）;浓度不过高（不超过0.3%）; 滴速不过快（不超过60滴）; 总量不过大（每日补钾不超过68g）； 不可静脉推注（抑
