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1、危重患者质量考核标准 解读,第一部分:安全管理50分,1.危重或昏迷患者加床挡,防止坠床;抽搐患者使用牙垫,有义齿者应取下并妥善存放;危重患者免佩戴首饰及贵重物品;双眼不能闭合的患者,应用生理盐水潮湿纱布遮盖。 参照:临床护理管理质量标准执行手册 P68页第四点:危重患者护理,2.需约束病人,按约束管理规定执行。 参照:保护性约束制度 1、本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。 2、对患者实施保护性约束时,应向患者和/或家属讲清保护性约束的必要性。保证患者的医疗安全。 3、保护性约束使用指征:谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者;特殊治疗期间的临时限制;不配合治疗的患者;精
2、神障碍患者;病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管,防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等,保证患者安全。 4、根据约束部位选择恰当的约束带。宽绷带可约束手腕及踝部,限制患者手、上肢和脚的活动;肩部约束带可固定肩部,限制患者坐起;膝部约束带可固定膝部,限制患者下肢活动。 5、使用保护性约束注意事项 1)认真对患者进行评估;使用约束具后做好护理记录。 2)为患者实施约束时尊重患者,并保护患者隐私。 3)使用约束带时肢体处于功能位,保证患者舒适安全。 4)定时检查约束部位血液循环情况并记录,防止不必要的损伤。,3.患者身份识别规范(至少同时使用两种识别方法,双向核对), “腕带”使用管理规范(
3、皮肤完整性评估、腕带完整性、清晰度、松紧度、使用符合规范)。 参照:患者身份识别制度 1.严格执行查对制度,准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。 2.能有效沟通的患者,实行双向核对法,既除核对床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名,确认无误后方可执行。 3.对无法有效沟通的患者,如手术、介入、抢救、新生儿以及意识不清、交流障碍、输血、无自主能力、重症监护患者、无法身份识别的无名患者必须按规定使用“腕带”作为患者身份识别标识;在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外,必须核对腕带,识别患者的身份。 4.在实施任何介入
4、或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确定的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。,患者身份识别制度 5.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。 6.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。 7、完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿)的患者识别措施,交接程序与登记制度。 8、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行识别患者 9、定期检查腕带使用情况,护理质量控制小组每月督导并有记录。,腕带
5、标识使用管理制度 1门急诊手术病人及危重病人必须佩戴腕带,住院病人全部使用扫码腕带作为病人识别标志。 2腕带的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏,及时更新,同样需要经两人核对。 3. 在进行各种操作前、用药前、输血前等治疗活动时,必须严格核对腕带标识,以确保患者身份准确无误。 4. 患者佩带腕带标识部位的皮肤应完整,无擦伤,手部血运良好,垫1指按紧搭扣,松紧适宜,防止扭曲。护士应经常检查患者的腕带标识,保证常规佩带,并确保腕带上的信息足够清晰,以便于识别。 5.病人出院时主动为患者去除腕带。,4.对患者安全能进行合理评估(坠床、跌倒、压疮、脱管、DVT等)记录齐全;且评估准确与实际相符
6、;正确应用专科评估。 检查方法: 看病人、问病人、看评估单,提问高危评估分值。 专科评估:如: 糖尿病的护理评估 1.病史、身体评估 病人多有多食、多饮、多尿、体重减轻、伤口愈合不良、经常感染等主诉。应详询其生活方式、饮食习惯、食量,有无糖尿病家族史,体重,妊娠次数。有糖尿病慢性并发症者心血管、神经系统等体检可见异常。酮症酸中毒者呼吸深大伴脱水体征和意识改变。 甲亢的护理评估 1、了解患者的基础体重、饮食习惯及大小便规律等,判断有无电解质紊乱。 2.评估有无高代谢综合征的症状,如消瘦、乏力、多汗等;评估有无甲亢危象的表现,如体温过高、心率增快、意识改变等。 3.评估患者的心理状态,了解对突眼、
7、甲状腺肿大等影响自我形象因素的认知程度。 4.评估药物疗效及副作用。,恶心、呕吐需评估: 原因、频率、时间,呕吐的方式,与进食的关系,呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后症状的改善,是否伴有腹痛、腹泻。 观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快或减慢、出冷汗等体液不足的表现,有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现,是否有因恶心、呕吐引起的心理情绪变化。 出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量大于5-10ml;出现黑便表明出血量在50-70ml以上。胃内积血量超过250-300ml时,可引起呕血;一次出血量在400ml以下时,一般不引起全身症状;如出血量超过400-500ml,病人可出
8、现头晕、心悸、乏力等症状,为小量出血;如出血量在500-1000ml,病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等,为中量出血;如出血量超过1000ml,临床出现急行性周围循环衰竭的表现,严重者引起失血性休克,为大量出血。,5.安全措施落实及时有记录;且连续评估,完善护理措施;对患者及家属安全宣教有实效;安全提示标示悬挂。 床档、气垫、约束、防导管、防跌倒。问病人、问护士。,6.预防跌倒、坠床的措施有效,患者及家属能配合掌握。 防止患者跌倒的预防措施 1、请您在行走或活动时应注意不要跌倒。(高危人群外出陪同,日常:活动入厕,洗澡等有人照顾)。 2、带轮病床不移动时要保持制动状态。请您不
9、要随意调整,如有异常随时通知护士。 3、请您不要借力扶靠床旁桌,以免轮子滑动造成摔倒。 4、保持地面干爽,发现水渍、污渍,及时告知保洁人员擦净。 5.请您不要做快速变化体位的动作,以免引起血压快速变化,造成一过性脑供血不足引起晕厥等。 6.请您遵医嘱安排家属陪护。 防止患者坠床的预防措施 1、在您卧床休息或睡眠期间应加床档。 2、如您在床上活动,活动时要小心,做力所能及的事情,必要时通知护士协助。 3、请您不要做体位突然变化的动作,以免引起血压快速变化,造成一过性脑供血不足引起晕厥等。 4、如您一旦出现不适症状,不要自行活动,应用呼叫器通知医护人员。 5、请您遵医嘱安排家属陪护。,7.预防压疮
10、的措施有效,患者及家属能配合掌握。 参照:医院下发应知应会护理分册 压疮的预防措施? (1)评估:积极评估是预防压疮的关键。(2)避免局部组织长期受压: 经常变换卧位,间歇性解除局部组织承受的压力:翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤状况而定,一般每2 小时翻身一次,必要时每30 分钟翻身一次。长期坐轮椅的患者应至少没一小更38换姿势一次。 保护骨隆突处和支持身体空隙处:协助患者变换卧位后,可采用软枕垫于身体空隙处(泡沫垫、凝胶垫、气垫、水垫及羊皮垫等)。 正确使用石膏、绷带及夹板固定:对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者,应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况,认真听取患者的反应,适
11、当调节松紧。衬垫应平整、柔软。应用减压敷料:根据患者的实际情况可选择泡沫类敷料或水胶体类敷料,裁剪后固定于骨隆突处。应用减压床垫:护士应根据患者的具体情况及减压床垫的适用范围,及时恰当地应用气垫床、水床等全身减压设备以分散压力,预防压疮发生。,压疮的预防措施? (3)避免或减少摩擦力和剪切力的作用 (4)保护患者皮肤,避免局部不良刺激:保持患者皮肤和床单的清洁干燥、避免不良刺激是预防压疮的重要措施。避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品,以免引起皮肤干燥或使用皮肤残留碱性残余物而刺激皮肤。 (5)促进皮肤血液循环 (6)改善机体营养状况 (7)鼓励患者活动 (8)实施健康教育:确保患者和家属的知情权。
12、指导其掌握预防压疮的知识和技能。,8严格执行危重患者抢救制度;各种高危、侵入性操作告知齐全,记录完整。 参照:危重患者抢救制度 1. 各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。 2. 参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度,全力以赴,分秒必争去抢救患者。 3. 抢救时要明确分工,密切配合,听从指挥、坚守岗位,严格执行各项规章制度。 4. 抢救药品、器材必须完备,做到四定:即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。用后及时补充,班班交接。 5. 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术,以保证抢救的顺利进行。 6. 严密观察病情,准确及时地记录抢救时间,用药剂量、抢救方法及患者临床表
13、现。 7. 严格执行无菌操作规程,遵守各项护理程序。 8. 严格执行交接班制度和查对制度。 9. 口头医嘱在执行前必须复述,待医师认可后方可执行。所用物品及安瓿必须暂时保留,经二人核对后方可弃去。 10. 抢救完毕应及时清理用物,进行消毒处理。及时补充抢救药品及物品并物归原处。 11. 科室进行大抢救时,应及时向医院有关部门及院领导报告。 深静脉置管、约束应有医嘱。,9.根据特点建立风险防范及应急预案程序;熟练掌握应急预案的执行流程;按时进行演练,记录规范。 包括: 会议记录、演练流程图、实际演练三部分和六张照片。,10.正确执行口头医嘱。熟练掌握有疑问医嘱的澄清流程。 提问流程、查看疑问医嘱
14、澄清本。,11.熟练掌握专科及抢救设备使用、检测方法;使用、维修登记、消毒达标;按时进行仪器测试,记录规范 注意仪器状态标识与实际登记是否相符。,12.抢救车有示意图,定数保存,定位存放,帐物相符,定时测试及时维修登记,无缝交接,备用状态。双人签字登记,使用后立即补充,护士长每双周检查一次。相关管理规范正确执行。 抢救车:按微信照片样子做,注意:5支基数,10种固定,5种专科科室自行加减。每周五开锁查对护士与护士长双签字,平时抢救取用双护士核对补充药品物品即可,不查对其他内容。锁扣留十个连号,从小到大,车内保存,其他的护士长保存;高危、听似标识竖贴在视线对着的地方;贴钩挂清点记录,重症记录,两
15、样贴在后侧面,不要在垃圾箱上,挂绳统一,不能用输液管。集合包,气管插管、喉镜、压舌板、舌钳子、开口器、牙垫、胶布。负压吸引一套,简易呼吸器一套,手套两个,纱布注射器。抢救车示意图贴面上。抢救车标识竖起,第二部分:疾病护理50分,1.护士掌握患者基本情况:姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、职业、心理状态、家庭情况、社会关系 姓名、诊断、简要介绍重点病情变化(包括阳性体征、化验)、主要治疗、护理以及治疗、护理后的效果。,2.能运用护理程序密切观察病情变化,掌握护理要点,护理措施具体、正确。 所谓护理程序及遵循:评价、计划、实施、评估的步骤。,3.根据患者病情给予适宜卧位,保证卧位舒适 舒适卧位的
16、基本要求 1.舒适卧位,即患者卧床时,身体各部位均处于合适的位置,感到轻松自在。为了协助或指导患者卧于正确而舒适的位置,护理人员必须了解舒适卧位的基本要求,并按照患者的实际需要使用合适的支持物和保护性设施。 2.卧床姿势 应尽量符合人体力学的要求,体重平均分布于身体的各个部位,关节维持于正常的功能位置,体内脏器在体腔内拥有最大的空间。 3.体位变换 应经常变换体位,至少每两小时变换一次。 4.身体活动 在无禁忌证的情况下,患者身体各部位每天均应活动,改变卧位时应进行全范围关节运动练习。 5.受压部位 应加强皮肤护理,预防压疮的发生。 6.保护隐私 当患者卧床或护理人员对其进行各项护理操作时,均应注意保护患者隐私,根据需要适当地遮盖患者的身体,促进患者身心舒适。 卧位的分类 根据卧位的自主性可将卧位分为主动、被动和被迫三种。 1.主动卧位 即患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位,并能随意改变卧位姿势,称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。 2.被动卧位 即患者自身无力变换卧位,躺卧于他人安置的卧位,称之为被动卧位。常见于昏迷、极度