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1、一例重症肺炎、重度ARDS患者的护理查房,基本资料,姓名: 性别:男 年龄:75岁 婚姻:已婚 职业:退休 籍贯:甘肃,诊断,既往史,有高血压病史20余年,口服波依定1片 qd 有慢性肾衰竭病史7年余,口服开同、海昆肾喜、尿毒清 有2型糖尿病病史 有“青霉素”过敏史,入室情况,2015-01-14 16:00转入 一般情况:神志清楚,精神萎靡,双侧瞳孔等 大等圆,对光反射灵敏 生命体征:面罩吸氧15L/min,RR:27次/分,SPO2:87%,双肺呼吸音稍粗,两下肺可闻及少量湿啰音。ECG示窦性心律,心率70次/分,血压140/79mmHg 专科评分:Autar评分:11分,Braden 评
2、分:14分,NRS评分:0分,入科处置,无创呼吸机辅助通气 BiPAP(IPAP12cmH2O,EPAP6cmH2O)FiO2:1.0 SPO2 93-99%,心电监护 完善实验室检查,遵医嘱抗炎、化痰,维持水电酸碱平衡,系统支持等处理,入室第二天(1.15),持续无创机械通气,FiO2 1.0,11:50 SPO276%,行 气管插管术, FiO2 1.0-0.7,PEEP:15cmH20, SPO2:94-99% 下午呼吸机参数条件较高, SPO2 85%,予俯卧位 通气6h, SPO2 92% ,患者血压下降,遵医嘱予 多巴胺23ug/kg.min, Bp:112- 144/55-71m
3、mHg,血管活性药:多巴胺5-1ug/kg*min静脉泵入下, HR:80-100次/分,BP:99-149/53-66mmHg,管道:留置右侧胸腔引流管,引出1100ml淡血性液体,入室第三-六天(1.16-1.19),镇静镇痛:丙泊酚+瑞芬太尼 RASS:0-2分 COPT:0-1分,机械通气:PC:13-8cmH2O PEEP:15-13cmH2O, FiO2:0.65-0.8,俯卧位通气5-8h/d,SPO2:88-94%,入室第七天(1.20),10:30行气管切开术 21:00右股动脉置管,行PiCCO监测,Scvo2:68%-82% CI:2.09-5.23 l/min/m2,入
4、室第八天(1.21),01:00 患者HR 155-165次/分,予万汶、爱络处理,HR 82-110次/分; T:38.6-38.8 OC(R),冰毯物理降温至36.9 OC 23:30 ECG示Af HR150-195次/分, 爱络0.3g+NS 20ml以5-1ml/h泵入,HR 78-110次/分,入室第九天(1.22),FIO2 0.8-0.9 PC16cmH2O PEEP12cmH2O 停用亚宁定 速尿4-6ml/h 尿量 40-130ml/h,入室第十一天(1.24),持续速尿泵入 03:00 Af 150-160次分, 可达龙1.5mg/min静脉泵入,入室第十天(1.23),
5、痰培养示鲍曼不动杆菌 T:38.6-38.9(R),冰毯物理降温 血压升至182/74 mmHg,亚宁定20-10mg/h 静脉泵入维持 血压136-158/60-70 mmHg,入室第十二天(1.25),FIO2 1.0, PC 20cmH2O, PEEP15cmH2O, SPO2进行性下降,21:00 降至80% ,BP 86/56mmHg ,HR 100-112次/分,去甲肾上腺素0.178-0.35ug/kg.min静脉泵入,万汶、血浆快速补液维持血压 01-26 01:00 患者自动出院,血清钾,护理问题,低效型呼吸形态 血流动力学的改变 体温过高38.6 水、电解质、酸碱失衡 引流
6、管效能降低的危险 舒适的改变疼痛 有发生DVT的危险 皮肤完整性受损的危险,一、低效型呼吸形态,护理评价:2015-01-24患者SpO2维持在92%-95%,护理目标:SPO2高于90%,与呼吸机配合良好,护理措施: - 病房维持适宜的温度、湿度,空气流通 - 在无创通气期间:加强气道湿化,每2小时更换一次体位,鼓励患者咳嗽咳痰,知识宣教,指导有效咳嗽 - 气管插管后,妥善固定,每班检查深度,测气囊压力Q8h。采用主动湿化,按需吸痰,及时评估痰液颜色、量、性状。口腔护理Q6h,床头抬高大于30度,听诊双肺呼吸音,每班血气分析,根据血气结果调整呼吸机参数 - 俯卧位通气的护理 - 充分镇静镇痛
7、,与呼吸机配合良好,二、血流动力学改变-心率、血压异常,护理评价: 2015-01-25患者在血管活性药物作用下心率、血压基本平稳,护理目标:维持心率70-100次/分,平均动脉压大于 65mmHg,护理措施: - 持续心电监护,密切观察和记录HR、BP、CVP以及尿量的改变 - 遵医嘱予多巴胺、去甲肾上腺素、爱络、可达龙静脉使用 - 连接PiCCO监测仪,监测心指数、全心舒张末期容积指数、血管外肺水指数等 - 根据心率、血压、CVP,PICCO分析及医嘱及时调整血管活性药物剂量、安排补液顺序、速度,三、体温过高38.6,护理评价: 患者在ICU期间体温控制良好,护理措施: 监测体温Q4H,并
8、记录 开启冰毯 ,监测体温QH 各项操作严格无菌,做好手卫生 正确留取痰标本 遵医嘱按时使用抗生素,观察用药反应及疗效 口腔护理Q6H 加强全身营养支持 探视家属的感控指导,护理目标:患者在ICU期间体温在37.5以下,四、水、电解质、酸碱失衡,护理评价: 在PiCCO指导下补液,电解质、酸碱平衡在正常范围,护理目标:电解质、酸碱维持在正常范围,护理措施: - 血气分析Q8h,根据结果调节电解质、酸碱平衡 - 严密监测出入量、每小时尿量、CVP、GEDI、EVLW用以指导补液 - 遵医嘱使用速尿 - 定期查电解质,五、引流管效能降低的危险,护理评价:患者在ICU期间该引流管充分有效引流,护理目
9、标:右侧胸管充分有效引流,不发生堵管的情况,护理措施: 床头抬高30,鼓励咳嗽咳痰 向患者解释右侧胸腔引流管的作用,患者烦躁时给予约束带固定 妥善固定、防止意外脱管。标记引流管置入的刻度,班班交接 避免管道打折、扭曲,体位改变前后查看引流管,妥善放置引流袋 及时观察评估引流液的量、颜色、性状,加强挤压,保持通畅,引流袋不高于引流平面 更换引流袋时,严格无菌操作,六、舒适的改变-疼痛,护理评价:患者在ICU期间疼痛评分0-2分,护理目标:患者NRS/CPOT小于2分,护理措施: 每2-4小时评估一次疼痛 帮助患者改变体位、转移注意力,实施松弛疗法,心理安慰等措施 有创通气,特别是俯卧位通气时,遵
10、医嘱联合使用瑞芬太尼、丙泊酚,CPOT评分0分,七、有发生DVT的危险,护理评价:患者住ICU期间未发生DVT,护理目标:患者在ICU期间不发生DVT,护理措施: 入室时Autar评分11分 指导患者进行踝泵运动 - 使用气压泵 - 每天协助患者做下肢被动活动两次 - 监测凝血功能,八、皮肤完整性受损的危险,护理评价:患者在ICU期间,无压疮发生。,护理目标:皮肤无异常,护理措施: 每班Braden评分,翻身拍背Q1-2h,翻身时动作轻柔,避免拖拉 保持床单清洁、整齐、干燥。使用减压垫及气垫床 使用无创呼吸机时使用安普贴保护面部受压部位 俯卧位时,骨隆突部位予减压垫,仔细检查各管道有无受压 改
11、善机体营养状况,做好肠内营养的护理,护理体会,一、患者入室时疑似禽流感,应单间隔离,医护人员标准防护措施不到位。 二、气道的护理 患者正压通气,PEEP16cmH2O,呼吸道分泌物排出困难,给患者进行俯卧位通气,风险系数较大,在管床医生的指导下分工合作,职责明确,确保患者安全。 三、PiCCO监测技能有待加强 四、预防患者DVT意识欠缺,俯卧位通气的监测与护理,一、概述,俯卧位通气(prone position ventilation PPV) 是指在施行机械通气时,把患者置于俯卧式体位,以使下 垂不张区域肺扩张,改善通气灌注比例。 自1974年Bryan首先提出俯卧位通气可能会改善背侧肺通气
12、,从而 改善氧合后,国内外不断有学者研究证实了俯卧位通气在ARDS患者治疗中的优越性1,治疗ARDS的一种简单有效的辅助方法,二、俯卧位通气改善氧合的机制,目前认为PPV改善患者氧合的主要机制: 重力性胸膜腔内压力梯度改变肺内水肿液的重力依赖性再分布; 通气/血流比更趋合理,肺内分流减少; 心脏对肺组织的压迫减轻2; 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流3。,三、俯卧位通气治疗的时间,每日俯卧位的次数及每次俯卧位的时间尚无定论,但是可能随俯卧位的时间延长可能改善患者氧合的效果更好4 现多采取每日1次或每日2次,每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应、耐受程度及氧合改善的效
13、果5,判断治疗有效的唯一指标是Pa026,四、操作前的准备,与患者及家属做好沟通,掌握禁忌症,环境准备,患者评估,医务人员准备,急救物品药品准备,操作前,血流动力学不稳定,颅内压增高,急性出血,脊柱损伤,骨科手术,近期腹部手术,妊娠,不能耐受头部朝下的姿势,俯卧位通气的禁忌症,四、操作前的准备,与患者及家属做好沟通,掌握禁忌症,环境准备,患者评估,医务人员准备,急救物品药品准备,操作前,患者的评估 评估患者原发病、神志、配合程度、生命体征是否平稳; 清除口鼻腔、呼吸道分泌物; 检查各种管道是否在位、深度、通畅情况并妥善固定,连接紧密, 确认长度足够; 查看呼吸机使用模式、参数及氧浓度、监测气囊
14、压力; 俯卧位之前停止肠内营养液1小时7,夹闭胃管,监测胃残留量; 放空引流液,暂时夹闭引流管; 受压部位的皮肤给予减压敷料保护; 必要时更换伤口敷料。,四、操作前的准备,与患者及家属做好沟通,掌握禁忌症,环境准备,患者评估,医务人员准备,急救物品药品准备,操作前,备齐急救药品、用物 包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、多巴胺、西地兰、镇静剂、除颤仪、患者使用相同型号的气管套管或气管插管、喉镜、简易呼吸器、吸引器、吸氧装置、手电筒、听诊器等。,五、实施俯卧位的具体方法,翻动患者前提高呼吸机给氧浓度,去除胸前的心电监护电极,保留指 脉氧监测仪监测脉率和脉搏氧饱和度,如患者有自主呼吸能短暂脱机
15、时,可给予患者2分钟纯氧吸入后短时间脱开 呼吸机,理顺各种管路再转为俯卧位,防止牵拉气管插管或套管及各种引流管,医护人员至少5人,由一名医生或有经验的护士位于患者头部,保护颈部、 气管插管及中心静脉置管并协调其他人的翻转动作,患者两侧各站2-3人,将患者身上所有的管道置于床的对侧8,医护人员轻轻的将患者挪至床边 ,患者双手伸直,紧贴身侧,向对侧翻转取侧卧位,五、实施俯卧位的具体方法,两旁医护人员在翻转患者时给予患者身体每一部分有足够的支持,以防止病人受 伤9。将头面部使用防压疮嗜喱垫支撑,防止眼睛受压,胃管及呼吸机管道 可以从啫喱垫的凹槽中穿出。软枕垫置于头、胸、骨盆、膝,以保证胸腹部有一 定
16、的活动度。双臂向上伸展放在头面部两侧,避免臂丛神经受压。下肢避免膝部 受压,避免踝关节前软组织过度伸展、肌腱缩短,压迫腓骨头导致神经损伤10,在背部适当位置放置心电监护电极进行心电监护,再次检查、固定各种引流管,并将其打开,保持通畅,六、监测与护理,E,并发症 预防,严密监测生命体征,呼吸道的护理,各种管道的护理,皮肤护理,六、监测与护理,A 严密监测生命体征 变换体位时和变换体位后注意观察患者的生命体征改变,如发现呼吸、循环系统参数出现较大变化,立即恢复到原来的体位 比较变换体位前后动脉血气分析结果,对呼吸机参数进行调整,六、监测与护理,B 呼吸道的护理 采用密闭式吸痰管进行吸痰 充分扣背,六、监测与护理,C 各种管道的护理 严防非计划性拔管,六、监测与护理,D 皮肤护理 皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳廓、双侧肩部、双侧髂前上棘、双肘关节