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1、甲状腺相关眼病诊治,定义及命名,定义：指与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的眼病总称 命名：最常用为 Graves眼病（Graves Ophthalmopathy) 甲状腺相关眼病（Thyroid-associated Ophthalmopathy,TAO),TAO发病率,发病率呈明显增加的趋势，约0.4%2% 严重眼病约5%10% 有明显眼病约30%50% 影像检查有眼病约70%以上 没有眼病者70%向上注视时眼压异常,TAO发病率-年龄与性别关系,Graves病 女：男 2.57 : 1（常用4：1） 年龄 20岁40岁多见 TAO 女：男 1.82.5：1 男性患者倾向年龄大和病情严重 年龄
2、：9岁80岁，4050多见,TAO发病率-在眼眶病中,最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病43% 眼球突出：双侧85%，单侧1528% 国内：占眼眶病住院病人1820% 占眼眶病 门诊病人1/3以上,甲状腺功能状态,甲亢占约60%左右 亚临床甲亢占20%30% 甲低约占5%10% 功能正常少数以后可出现甲状腺功能异常，约占5%10%,可出现在甲状腺功能异常之后（多在18月内，占多数），同时或之前（少数） 多数甲亢患者有眼病（症状性20%50%,影像检查70%以上） 与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关系有PTD者90%有甲亢、99%有TAO,发病机制,病因未明 与免疫功能异常有关 遗传因素 诱发因
3、素,TAO可能发病机制,TAO临床表现特征-六大表现,眼睑症肿胀、退缩(定义） 特征性 80%90% 软组织炎症结膜泪阜充血水肿70%80% 角膜暴露点状角膜炎较多，严重少见 眼球突出（定义）40%70%，双眼80% 眼外肌受累功能异常60%，检查异常近90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数仅单条直肌受累 视神经功能障碍10%，年龄大和男性多,眼睑征 眼球突出 眼球运动障碍，复视 角膜病变 视神经病变,角膜及视神经病变,角膜浸润、溃疡 视力下降、视神经萎缩,眼球突出 眼球运动障碍、复视 眼外肌肥大,TAO临床分类NOSPECS法,优点反映疾病侵犯的范围及程度 缺点 不能反映疾病的活动
4、性程度 对治疗效果无预测价值,表 1 TAO的NOSPECS临床分级标准,- 分级 眼部症状和体征 - 0(N) 没有症状和体征 1(O) 仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落） 2(S) 软组织受累的症状和体征 3(P) 眼球突出（超过正常上限3mm或以上） 4(E) 眼外肌受累（常有复视或其它表现） 5(C) 角膜受累 6(S) 视力下降（视神经受累） -,表2 国际HOC建议TAO眼部检查项目,疾病范畴 评价客观标准 A 眼睑 1. 睑裂的最大宽度 2. 上睑和下睑距角膜缘的距离 B 角膜 荧光素染色估计暴露性角膜炎 C 眼外肌 1.中心30视野范围内的双眼单视 2. 使用下列1个或以
5、上检查技术 Maddox 杆试验 交替遮盖试验 3.选择性检查：向下凝视的眼内压 超声、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出计测量 2、CT或MRI E 视神经 1. 视力 2. 视野 3. 色觉 4. VEP,表2：,F 临床活动性分数评估 G 患者自我评估 下列满意度（使用极大的改善、改善、没有改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的效果） 1.外观 2.视力 3.眼部不适 4.复视,辅助检查方法,甲状腺功能 FT3、FT4和s-TSH 其它TRAb、抗甲状腺抗体等 影像学检查 超声、CT（水平冠状）或MRI 眼外肌肥大（肌腹梭形） 眶膈前移，少数泪腺肿大 眶尖拥挤，视神经增粗,B超表现
6、,眶脂垫增厚 眼外肌肥厚 “T”形征,CT显示,眼球突出 眶脂肪前突 眼外肌肥大 泪腺增大 眶骨改变,MRI成像,病变形态同CT 信号：T1WI低中信号 T2WI中高信号 信号强度的不同预示病变的程度,辅助检查方法,视功能检查-视力、色觉、视野、VEP 眼压测量 眼肌检查-同视机、眼球运动、牵引试验等,TAO诊断标准,上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上）下列任一项 眼球突出（正常上限或两眼差2mm） 甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等） 眼外肌受累（临床或影像检查证实） 视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它疾病）,TAO诊断标准,缺乏上睑退缩 必须具备甲状腺功能异常 合并有眼
7、球突出、眼外肌受累或视功能障碍之一 排除其它类似的眼病,TAO疾病活动性概念及意义,疾病严重程度疾病活动性 疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化 疾病活动性加速疾病严重程度的发展 疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效 在疾病活动性曲线外静止期，无论疾病程度如何，免疫抑制剂无效 疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定因素,甲状腺相关眼病治疗进展,TAO治疗存在的问题,尚无特效的治疗药物 Graves病与眼病的治疗尚没有完全统一 本病有自限和自愈趋势 治疗目的：保护视功能，减轻痛苦和改善容貌,现代治疗方法综合治疗,甲状腺病治疗 原则维持甲状腺功能状态的平衡 临床甲亢药物、放射性碘、手术正确选用，严重
8、眼病患者不主张放射性碘、手术。 亚临床甲亢治疗与否存在争论 甲减补充,眼病治疗,治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活动性 提倡在活动期早期治疗 眼局部治疗 全身药物抗炎和免疫调节治疗 放射治疗 手术治疗,眼病治疗眼局部治疗,局部入工泪液、眼膏 戴护目镜或深色眼镜 眶周组织水肿晚间抬高头 眼睑退缩 交感神经阻滞剂如胍已啶 肉毒杆菌A注射 复视轻度戴三棱镜；肉毒杆菌A直肌注射有争议,眼病治疗抗炎和免疫调节治疗,糖皮质激素治疗最常用 免疫抑制剂治疗多联合用 高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用 血浆置换治疗极少用 Octerotide（生长抑素类似物）注射极少用,糖皮质激素治疗,最常用和有效的治疗 可单独用，
9、也可联合免疫抑制剂、放射和手术 对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速 早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差 对眼球突出疗效不理想,糖皮质激素治疗,病例选择及治疗时机 早期及活动期患者 视神经病变患者 手术治疗前后患者 使用前注意全身检查 血压、体重、血糖、肝肾和电解质 注意副作用防治（全身和局部）,糖皮质激素治疗方法,口服强的松传统的治疗 有效率65%，多数仅有效，显效少， 副作用大，疗程长，停药后复发率高 大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗 疗效80%，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少 眶周注射治疗 多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症切忌注入眼内，注意眼压
10、观察,免疫抑制剂的治疗,常用环胞霉素A 单独使用有效率仅22%较少用 多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用 总有效率提高到80%95% 单独使用无效患者合用有效率达59% 可减少糖皮质激素副作用及停药复发,高剂量免疫球蛋白,治疗方法 对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗均有效 与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，价格贵,其它,血浆置换 价格贵，条件要求高 单独用疗效不确定 多与其它免疫抑制剂联合 Octerotide（长效的生长激素类似物） 皮下注射Octerotide100ug tid 3个月 疗效较好，副作用少，价格昂贵,眼眶放射治疗方法,常用的方法直线加速器或钴60 照射总量2000
11、 cGy，2 周内分10等分剂量照射 适应症 早期特别是活动期和进展期患者有效 不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者,眼眶放射治疗疗效,单独使用有效率63%越严重眼改善越明显 对软组织炎症效果好（75%85%） 视神经病变也有效（65%85%） 对眼球突出和严重眼外肌病变效果差 有效多在治疗后18周,36月达最大效应,眼眶放射治疗并发症,低剂量并采用眶前段保护措施并发症少 一般不重复治疗 眶周和球结膜水肿加重（1周内发生） 角结膜干燥和白内障较少 视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重 治疗后平均3年发生（3周7年）,眼眶放射治疗与糖皮质激素比较优缺点,优点 并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病
12、除外） 无全身免疫抑制作用 治疗时间短 特别适合于糖皮质激素不能耐受者 缺点 治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适 效应缓慢，对严重视神经病变不理想 需要放射专科完成,眼眶放射治疗联合应用,联合糖皮质激素全身或局部注射治疗 优点可作为治疗TAO首选方案之一 具有协同效应，提高有效率（70%以上） 减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿 缩短发挥效应时间 减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发,手术治疗原则,考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次之角膜暴露、复视和美容 考虑手术后并发症 手术顺序如下 眼眶减压术（10%患者） 眼肌手术矫正斜视（至少10%以上） 眼睑手术（30%左右患者）,手术治疗时机,多主
13、张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常 特殊情况下可不受限制 严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他治疗方法不明显 少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定12个月即可考虑 手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗,手术治疗眼眶减压术,适应症 较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗后好转防止复发者 严重的暴露性角膜病变 严重的眼球突出（多在24mm以上） 眼球突出在23mm以下要求美容 方法：多2壁和3 壁，严重4 壁减压,手术治疗斜视的眼肌手术,原则使患者在眼原位和向下注视获双眼单视 下斜和外斜应轻矫正不足 上斜和内斜最好轻度过矫 眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充 垂直和水平直肌可同时
14、，1 眼不超2条 第二次手术斜视读数应超过8 10 ，在6个月后进行 一般不行缩短术,手术治疗斜视的眼肌手术,手术量判断 手术前三棱镜读数，手术中牵引试验 肌肉后退1mm约在2.5 4 ,平均3 手术技术 后退最大量不太靠近赤道部下直肌和内直肌67mm ，上直肌和外直肌可更多 防止上或下直肌后退后至上或下睑退缩加重,手术治疗眼睑手术,手术方式 外眦睑裂缝合术轻度患者 muller肌切除术或后退术轻度 提上睑肌腱膜切断或后退术常用 提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术常用 下睑提升术 眶脂肪取出的眼睑成形术 眼眶脂肪取出联合提上睑肌-muller肌延长和外眦成形术,总结：TAO综合治疗措施 按NOS
15、PECS分级,0级：观察不处理 1级：对症局部处理 浸润性25级眼病 常规药物或放射治疗 首选糖皮质激素全身联眶注射治疗 次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗 有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗 少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗,总结：TAO综合治疗措施 按NOSPECS分级,浸润性25级眼病 常规局部对症治疗 对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术 对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露角膜炎者，需药物治疗无效或病情稳定6 个月以上，按手术顺序选择一种或分次手术,总结：TAO综合治疗措施 按NOSPECS分级,6 级视神经病变治疗 糖皮质激素(大量甲基强的松龙）冲击 眼眶放疗特别适合于不能耐受糖皮质激素或治疗后复发而无其它眼眶减压术适应症者 眼眶减压术有
