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1、静脉输液与护理安全,急诊 金艳,随着医疗手段的提高，医嘱给药的形式越来越多样化，但静脉输液仍是最常用，最有效的给药途径，它具有给药迅速、起效快等优点，但也具有风险较大、安全隐患较 大的缺点。如不加强安全管理，会给病人造成不必要的痛苦和损失，甚至引发医疗纠纷。因此，静脉输液过程中的每 环节都必须严格管理，确保安全。据统计90%95%的住院患者需要静脉输液治疗，因此规范静脉输液操作，提高输液治疗护理质量，是保证患者安全医疗的重要环节。,临床用药中常见问题,静脉输液易出现的护理安全问题： 液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞
2、输液管堵塞 静脉选择不当,1 药品器具的安全管理,1. 1 输液用具 临床上常见输液用具有:输液器、锁骨下静脉穿刺管、PICC 管、头皮静脉留置针、头皮针、肝素帽、三通接头等。使用前必须检查输液用具的有效期及包装的完整性。 检查包装是否完整的方法:两手轻挤外包装袋,如能鼓起,说明无漏气,则可使用;如不能鼓起,则说明外包装可能有裂缝,用具可能已被污染,不可使用。,1. 2 药物 药物从配制到输入患者体内,要经过多个环节,各个环节都要严格进行无菌操作,避免污染药物。使用前要先检查药物的质量,药液有无混浊、变质、沉淀,包装瓶有无裂缝,瓶口有无松动。如发现异常,应考虑药液已被污染,不可使用。 药液应尽
3、量现配现用,配制后放置时间不可过久,以免增加被污染的机会。更换药液时,注意药物配伍禁忌。,2 微粒污染管理,2. 1 微粒污染的成因 我国2000 版药典规定,平均每毫升输液剂中直径 10m的不溶微粒不能超过20 个,直径25m的不溶微粒不能超过2 个 ,输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等, 微粒进入人体,其引起的危害是严重而持久的,包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。微粒污染的实验研究发现,输液器的质量、进气方式、空气环境、配药用具和入液针剂等都有可能污染大小和数量不等的不溶性微粒,且这些环节的污染最终
4、造成不溶性微粒污染的累加。,2. 2 微粒污染的预防 正确配制药液。打开安瓿前,用75 % 酒精浸泡砂轮割锯,痕长应小于颈段1/4 周,用砂轮割锯时,会产生大量玻璃碎屑,需要再用75 % 酒精擦拭,徒手掰开,以减少微粒污染。抽吸药液时,安瓿不应倒置,安瓿颈口玻璃微粒污染最多,瓶底最少,但针头触及底部易引起钝针,所以,有报道主张抽吸药液时,安瓿与地面倾斜45左右,针头置于安瓿底部。自密封瓶内抽吸药液时,减少针头穿刺胶塞的次数,尽量使用一次性针头。 空气环境洁净。操作前,避免扫床、扫地等,减少人员流动,3 静脉置管的管理,3. 1 选择合适的血管,掌握正确的穿刺技巧,提高一次穿刺成功率,减少对血管
5、的损伤,以免出现皮下血肿和渗血。锁骨下静脉穿刺时,如穿刺点和进针方向掌握不好,可引起气胸、血肿、神经损伤等。PICC 置管时,要准确掌握导管长度,置管后作胸透拍片,以确定中心静脉导管的位置,防止导管过长或误入颈外静脉。严格无菌操作,保持穿刺部位干燥,避免引起局部感染。,3. 2 置管穿刺成功后,用无菌透明敷料贴覆盖固定,以随时观察穿刺部位的情况,敷料贴边上注明使用时间。留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定,导管受外力牵拉时能有一定的余地。更换敷料时应从向心端揭开,动作要缓慢,防止牵动导管。注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱。指导患者置管肢体勿负重和过度活动,以免引起导管脱出或漂移。,3. 3
6、 预防导管堵塞,定时正压封管或更换正压肝素帽。每日治疗结束后用生理盐水20 ml 冲管,将残余药液全部冲入血管内,再用肝素钠盐水15 ml 封管,浓度为每ml 盐水含100U 肝素。应脉冲式封管,当肝素封管液注入剩3 ml 时,边退针边推封管液,直至针头退出。,4 并发症的管理,4. 1 静脉炎 静脉炎是静脉输液最常见的并发症,多是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药液,或静脉内置管时间太长,而引起化学性或机械性局部炎症;也可因输液过程中,无菌操作不严格或同一静脉反复多次穿刺造成局部静脉感染。表现为沿静脉走向出现条索状红线,局部组织红、肿、热、痛。在进行静脉穿刺时,应严格无菌操作,合理使用静脉
7、,输入刺激性强的药物时,应选择弹性好、较粗、回流通畅的血管,输注过程中注意避免药液外渗。,4. 2 空气栓塞 空气栓塞是一种可直接导致患者死亡的并发症,多由于输液管内空气未排尽,导管连接不紧,有漏缝,或加压输液、输血时无人在旁看护等。中心静脉输液时,由于静脉压低,空气可经导管进入静脉而发生空气栓塞;拔出静脉置管时,由于长期置管血管壁较为僵硬,空气也易进入静脉而发生空气栓塞。因此,在输血、中心静脉输液过程中,应及时更换液体,避免液体输空,在加压输液时应专人守护,防止发生空气栓塞。,4. 3 漏液、渗液 输液过程中,药液渗出、漏出血管,引起穿刺部位肿胀、疼痛、局部炎症反应。如果渗出药液刺激性强,如
8、一些化疗药物,处理不及时可引起局部组织坏死,严重者致残。因此,在输液过程中要加强巡视,发现漏液、渗液及时处理,尤其是输入刺激性强的药物,要确保针头在血管内时方可给药,输注过程中避免输液肢体活动,防止药液渗出。,4. 4 循环超负荷 循环超负荷是指输液速度过快,短时间内输入过多液体,导致患者循环血容量急剧增加,心脏负担过重而引起左心衰竭。原因多是输液中滴速控制不当,或患者、家属擅自调快滴速,输液器的滴速调节器松紧不稳定等。因此,输液过程中护士应加强巡视,尤其对老年及心肺功能不全患者,要准确调整输液速度,防止发生急性左心衰竭。,5.操作过程管理,5.1 严格无菌操作 静脉输液是一项无菌要求非常严格
9、的操作，应把好以下几关： 把好加药关。加药是造成输液污染的重要环节，如锯安瓿时的玻璃碎屑、抽吸药液时注射器的反复抽拉、配药后放置时间过长、反复打开密闭输液系统添加药物等，都是造成输液污染导致热源反应的危险因素，需要严格管理、认真解决。 输液 洗手。护士在给病人输液前洗手是预防交叉感染不可或缺的环节，但是在临床工作中往往因工作忙、输液病人多，甚至嫌麻烦而忽略洗手。曾有病人说过“如果护士给其他病人输完液不洗手就给我输液我会感到很不舒服，不放心”。所以，输液前洗手是对病人的保护，也是对病人的尊重。 提高穿刺成功率。静脉穿刺过程中由于不成功而反复穿刺、回拉极易造成污染或静脉炎，给病人造成痛苦，甚至引发
10、医疗纠纷。因此当前，在一些医院实行的病人选护士的做法，对护士的技术提出了很高的要求，也极大地满足了病人的要求。,一人一带一巾一用一消毒。静脉输液用的止血带和垫巾也是造成输液污染的重要原因，如果反复使用不加以消毒灭菌，也是一大隐患。因此，千万不可一条止血带扎到底，一块垫巾垫到底，用后往抽屉里一塞，下次接着用。必须建立严格的使用、消毒制度，做到一人一带一巾，一用一消毒。 正确覆盖穿刺针眼。静脉穿刺成功后针眼要用无菌纱布覆盖，不使针梗或针眼暴露。我院多在使用胶布固定，须注意胶布不可随意贴在工作服袖上等不清洁的地方，穿刺针眼要按要求覆盖。 保持输液盘清洁。输液盘不是杂物盘，经常看到有的护士在输液时输液
11、盘内放许多东西，棉签、胶布、止血带、注射器、输液器、药品、开瓶器、治疗本等，不管是污染的还是清洁的都堆放在盘内。输液盘不是盛物盘， 不是杂物盘，必须保持清洁，不可将污染物品放在其中，防止不必要的污染和交叉感染。,5.3 科学安排输液顺序 护士必须根据病人的病情特点和个体状况及治疗需要，科学、合理地安排输液顺序和输液速度，以免导致电解质紊乱或循环负荷过重等输液反应。如见尿补钾原则、先盐后糖原则，心肺疾患、高龄患者及婴幼儿需减慢输液速度等。在给病人加压输液时护士不可离开现场，以免空气进入静脉造成空气栓塞，危及病人生命。,5.4 加强巡视 护士必须按时巡视，要会察言观色，认真倾听病人主诉，准确判断输
12、液故障和不良反应，及时发现，及时处理。,5.5 解释与交代 护士在输液前向病人解释输液目的和意义，输液后交代注意事项，解答病人关心的问题。在解释交代时要讲究技巧，既通俗易懂又要灵活机动，避免生硬机械。如输液前酌情问小便否，目的在于输液过程中病人排便不方便，最好输液前解决一下。而有的护士就机械地对每位病人都来一句“给您输液上不上厕所”，有的病人就不明白，输液和上厕所有什么关系，甚至有的病人是刚从厕所回来或正留置尿管。输液操作结束后一定要向病人交代注意事项，告诉病人“您有任何不舒服请及时告诉我们”。有的病人第一次输液，出现不良反应极力忍着，以为输液就是这样。因此，护士认真详细的解释与交代对病人很重
13、要。,6 输液环境管理,静脉输液应在一个相对清洁、少污染的环境中进行，配药输液过程中护士要戴口罩，室内要减少人员流动，不在此时清扫床铺地面和更换被服。病人不带着液体到室外、卫生间等公共场所。液体避免阳光直射，需避光的要采取避光措施。降低输液室内人员密度，做好输液环境的净化和消毒。避免因环境因素造成的输液污染。,随着社会经济的繁荣与发展，人们的自我保护意识、法制观念日益增强，对医疗护理质量的要求越来越高，尤其是医疗事故处理条例公布后，更显示出护理安全的重要性。只有我们严格护理操作规程，严格查对制度，掌握防范措施，才能确保护理安全 ，保护我们自身的安全。,克林霉素输液渗漏引起的医疗纠纷 克林霉素1
14、.2g配0.9%氯化钠静脉滴注3天 2012年11月23日左手背静脉血管进针滴注液体渗漏致左手背轻微肿痛，形硫酸镁外敷处理。 24日左手背肿痛明显，继续行硫酸镁外敷并红外线照射患处治疗，嘱其回家热敷患处。 患者回家至5日左手背仍肿胀，压痛，在多家医院就诊治疗，目前2-5手指关节逐渐僵硬，指关节活动受限。,鉴定认为患者左手第2,3.4,5指关节功能障碍与院方诊疗行为存在直接因果关系理由； 输液过程中观察不仔细，药物渗漏严重对组织的毒副作用增大，手背肿胀明显，导致组织吸收困难。 注射用克林霉素具有神经肌肉阻断作用，静脉输液渗漏后用硫酸镁外敷会加重克林霉素的神经肌肉阻断作用。 药液渗漏后立即行红外线
15、照射会加强渗漏面积，加速克林霉素渗漏作用。 药物渗漏后，未能及时行系统康复治疗，导致肌肉及肌腱挛缩，丢失了患者最佳时机。 鉴定构成三级丙等医疗事故，院方承担全部责任。,2008年西安交通大学第一附属医院发生新生儿严重医院感染事件，导致9名新生儿发病，其中8名死亡。 2009年天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡。 其中最重要的原因就手卫生。,医院感染爆发,急诊输液室安全隐患及防范措施,急诊科 金艳,护理安全的概念,狭义的护理安全： 在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。,护理安全的概念,广义的护理安全包括： 狭义的概念；
16、因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等； 在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。,急诊科是医院通向社会的窗口和前哨，是体现医院医疗、护理质量的重要部门。急诊科属于医院患者流动性大的科室。急诊输液室是为门诊病人提供治疗的主要场所之一，承担着大量门急诊输液治疗工作，病人多，工作量大， 护理不安全因素的相对也比较多。,护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键,二 护 士,一 管理层,四 物 质,六 其 他,三 患 者,五 环 境,影响 因素,护理告知中不规范 行为,工作责任心不 强,缺乏娴熟的专业技能,缺乏有效的沟通交 流,缺乏以人为本服务理念,护士自身 的因素,法律意识较淡薄,自我保护意识淡 薄,临床护理教学的不规 范,安全隐患,护士方面： (1)病人药液易被混淆，错输、漏输导致病人达不到治疗效果、发生药物过敏反应甚至危
