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1、腹腔镜阑尾切除术,宁德市医院普外科,LA的发展史,腹腔镜阑尾切除术是随着腹腔镜外科技术的发展而兴起的一种新的手术方法。 传统的经麦氏切口切除阑尾治疗急慢性阑尾炎已经有100余年的历史，是最常见并是最简单的腹腔手术，但该手术也并不是完美无缺的，如部分患者因为阑尾的位置异常导致寻找阑尾困难，手术后的切口感染和肠粘连也是一个令人烦恼的事情。 1983年德国医生 Semn在行腹腔镜妇科手术的同时成功切除了患者的无急性炎症的阑尾，完成了世界上的首例腹腔镜阑尾切除术，较首例腹腔镜胆囊切除术早4年。虽然目前其被接受的程度还远远没有腹腔镜胆囊切除术广泛，但近几年来，随着腹腔镜手术的发展与普及，越来越多的医生也
2、逐步认识到了它的优越性，如其安全、住院时间短、并发症低、创伤小、疼痛轻、恢复快、腹壁疤痕小、美容效果好、术后肠粘连机会少、以及手术中寻找阑尾容易、并可发现与同时处理其他腹腔疾病等，越来越多的医院相继开展了腹腔镜阑尾切除术。,手术适应症 绝对适应症,1.慢性阑尾炎。 2. 亚急性阑尾炎。 3 .急性阑尾炎（急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎及大部分坏疽性阑尾炎）。 4.无明显急性阑尾炎的证据而腹部症状无其他原因可解释。 5.慢性有下腹疼痛，频繁发作较重，诊断虽还未确诊，但需要手术处理的。 6.联合、附带的阑尾切除术。,手术适应症： 相对适应症,急性期已过的复发性阑尾炎 阑尾类癌 阑尾粘液囊肿。,
3、手术禁忌症：,1. 近在2年有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。 2. 伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。 3. 隔疝病人。 4. 凝血功能障碍者。 5. 妊娠6月以上的妇女。 6. 阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。,仪器设备：,需要腹腔镜外科手术的常规仪器，如监视器、二氧化碳气腹机、光源、信号转换器、高频电刀、吸引器、5mm或lOmm直径套管针、30或0腹腔镜、腹腔镜抓钳、分离钳、剪刀、钛夹钳、电凝钩、吸引管、套管针外； 部分还需要：用可吸收线做成的套扎器，也有的患者需要准备腹腔镜线型钉合器、超声刀、标本袋(可以购买成品，也可以自行用
4、普通橡胶手套改作)。,术前准备,病人禁饮食（术前8h禁食，4h禁饮） 可嘱患者术前排尽尿液，必要时留置尿管 做好病人的心理工作 。,手术方法与步骤,1.体位与穿刺点 患者一般取平卧、脚高头低、轻度左侧卧位。 穿刺点的位置为脐孔lOmm为观察孔， 操作孔的选择： A. 麦氏点上外方4cm处lO或5mm为操作孔，耻骨联合上方5cm为辅助操作孔。 B. 麦氏点上外方4cm处lO或5mm为操作孔，脐与耻骨联合中点偏左2cm为辅助操作孔。,Trocar 位置,Trocar 损伤,2.气腹的建立和套管针的置入,用两把布巾钳提起脐孔处的腹壁，在脐孔的下缘切开一个lOmm的皮肤切口，将气腹针垂直插入腹腔，进入
5、腹腔时有落空感。再用一个注射器回抽无血及肠内容物，并可顺利注入盐水进腹腔。将气腹针接气腹机，先用慢速注入二氧化碳气体，注入1升气体后改快速注气。将气腹充人预定的压力，一般将气腹压力定在12mmHg气腹完成后，拔出气腹针，仍然用两把布巾钳提起脐孔处的腹壁，将l0mm的观察孔套管针插入腹腔内。再插入腹腔镜，腹腔镜的直接观察引导下，插入操作孔和辅助操作孔的套管针,3.探查腹腔与寻找阑尾,术中探查发现阑尾呈炎性改变,4.阑尾系膜的处理,找到阑尾，如阑尾与大网膜或肠管有粘连，先予以分离，用一把抓钳夹住阑尾尖端系膜边缘，提起阑尾，将阑尾系膜用分离钳分离，分1束3束用双重钛夹夹闭阑尾系膜，再于远侧用电凝钩电
6、切分离至阑尾根部；用带单极电凝的分离钳夹住阑尾系膜电凝凝固阑尾系膜3秒5秒，或用双极电凝凝固夹夹住阑尾系膜凝固3秒5秒，待系膜变为白色表明组织已经被凝固后，于远侧用单极电凝钩电切至阑尾根部；用超声刀剪刀型刀头夹住阑尾系膜凝固切断阑尾系膜至阑尾根部；用线型切割器直接切断阑尾系膜；用丝线或者可吸收线结扎阑尾系膜2次(体内体外打结都可)，再于其远侧用电凝钩切断系膜至阑尾根部。,超声刀处理系膜：,5.阑尾根部的处理,待阑尾系膜处理完成后，先用分离钳轻夹阑尾根部，以挤压开该部位可能存在的粪石。阑尾根部的处理方法比较多，可用Endoloop三重套扎(三个套扎圈放置于阑尾上，其中二个圈套放置于阑尾与盲肠连接
7、处，第三个圈套放置于阑尾远侧距前二个圈套5mm一10mm处，然后在阑尾与阑尾盲肠连接点之间将阑尾切断)、可用双重钛夹或用可吸收夹夹闭阑尾根部、还可用丝线双重结扎阑尾根部、或用线圈套扎或线结扎一次后再用钛夹夹闭一次等方法处理阑尾根部；再于远侧上一钛夹，于中间剪断。距根部03cm处剪断23时用电凝钩电凝残端粘膜，残端不包埋，也可以用切割器直接切断阑尾根部。,阑尾根部套扎：,阑尾根部发白：,打结,切除阑尾：,根部处理：,6.阑尾取出：,阑尾切除后，如果阑尾不粗，直径小于l0mm，可用抓钳抓住阑尾的根部将阑尾拉入10mm套管中，再将套管和阑尾同时拔出体外取出阑尾。如阑尾粗大，直径大于套管的直径，不能够
8、将阑尾拉入套管内，可将其装入一标本袋内，再将阑尾和标本袋一起取出，以防止污染穿刺口。,从套管取出阑尾：,如果阑尾为盲肠后位，阑尾系膜紧贴盲肠，需要进行逆行阑尾切除，先提起阑尾根部，将阑尾根部处的阑尾系膜用分离钳分离开一个小窗，用丝线结扎阑尾根部或用钛夹夹闭阑尾根部后于远侧剪断阑尾，电凝阑尾残端，再用前述方法处理切断阑尾系膜，切下阑尾。,切除取出阑尾后，先用吸引管吸净右下腹及盆腔等处的脓液及手术的出血，再用生理盐水冲洗右下腹及盆腔，冲洗时用一把无创伤钳压拨肠管及大网膜，防止肠管或网膜被吸进吸引管。一般不需要放置腹腔引流管，如果腹腔炎症比较重，或者阑尾根部炎性水肿比较明显，根部处理不满意，需要在盆
9、腔放置腹腔引流管一根，放置方法为，先从辅助操作孔插入抓钳经过腹腔再从操作孔内伸出体外，拔出操作孔的套管，用伸出体外的抓钳夹住引流管拉入腹腔并放置在合适的位置。,拖出式阑尾切除术,对炎症不重或慢性阑尾炎，可行拖出式阑尾切除术。方法是：于脐下缘穿刺，注入C02建立气腹。置入10 mm套管，从中插入腹腔镜探查。于麦氏点置入另一10 mm套管。从中置入5 mm抓钳，找到阑尾后抓住阑尾系膜，经l0 mm套管向腹腔外拖出。可以边放气边拖出。将阑尾连同套管一同拖出至腹腔外。在体外用普通器械分离、结扎阑尾系膜。结扎阑尾根部，切除阑尾。阑尾残端消毒后放回腹腔。重新建立气腹，检查阑尾残端结扎牢靠，腹腔无出血后，退
10、出套管。用创可贴粘闭切口。,腹腔镜阑尾切除术的评价,腹腔镜阑尾切除术是一种安全、疗效确切的手术。其优点为不用开腹关腹；手术术野广阔；不受患者肥胖及阑尾位置的影响，寻找阑尾较为方便快捷，不管阑尾的位置在腹腔内的哪个位置，都比较容易被找到，不像传统手术那样，如果阑尾的位置不在切口的下面附近，术中寻找阑尾困难费时；腹腔镜手术省略了残端荷包包埋过程，较传统开放手术简化。此外还具有下列优点：损伤小；术后疼痛轻；术后恢复快；胃肠道干扰小；胃肠功能恢复快；并且可以不扩大损伤，探查发现并治疗阑尾以外的疾病，比较容易和阑尾炎混淆的疾病如胃穿孔、盆腔炎等鉴别，并且都可在腹腔镜下完成手术，免除患者再次手术的痛苦；切除的阑尾从穿刺口取出，不与创口接触，故切口感染率低；术后腹部疤痕小，美观；术后肠粘连的机会减少。 腹腔镜阑尾切除术的缺点有：高度依赖机器；术者要经过一定的训练；费用较传统开腹手术贵；少数情况下，如阑尾周围脓肿、腹腔严重粘连、内脏损伤及大的出血、探查发现阑尾以外的严重病变等情况，需要中转开腹行常规手术。,常见并发症及防治,1. 穿刺口感染 2. 出血：术中出血、术后出血 3. 周围脏器损伤 4. 阑尾残端瘘,谢谢！,
