《第十一讲--颅脑损伤病人的护理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十一讲--颅脑损伤病人的护理.ppt（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅脑损伤病人的护理,学习目标 1、了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表现及治疗原则 2、熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则。 3、掌握颅脑损伤病人的护理估计、护理诊断/问题和护理措施。 4、比较颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护理。,颅脑损伤约占全身损伤的15%-20% 颅脑损伤可分为: 头皮损伤、 颅骨骨折 脑损伤,解剖概要,头皮分五层： 表皮层 皮下组织层 帽状腱膜层 蜂窝组织层 骨膜层,第一节 头皮损伤,头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,头皮血肿： 分 为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜 下血肿 处 理： 小血肿自行吸收无需特殊处理。 血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。,三种头皮
2、血肿的鉴别,皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 部位 皮下组织层 帽状腱膜下层 颅骨骨膜下层 范围 小 大，可超过骨缝 限于颅骨范围 质地 周围硬中心软 软 稍硬 波动感 有 有 有 原因 产伤碰伤 切线暴力 骨折,治 疗 一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。,二、头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，
3、由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。,急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。,三、头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。,急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在12小时内清创缝合。整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或
4、中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。,第二节 颅骨骨折,颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。颅骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折。两者发生率的比率为41。颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。,骨折机制,颅盖骨折,线性骨折： 可单发或多发，后者可能是多处分散的几条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。骨折多系
5、内板与外板全层断裂 ，也可为部分裂开。头颅X线摄片可以确诊。单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿。,凹陷骨折： 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常有赖于X线摄片检查。,治 疗,原则是手术复位。 手术指征：（1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上；（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压
6、增高者也应手术，反之则无需手术。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。,（二）颅底骨折 多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,颅底内面观,颅前窝(anterior cranial fossa)由额骨的眶板、蝶骨体前部、蝶骨小翼和筛骨的筛板构成。颅前窝体积较小，左右对称，容纳大脑半球的额叶，在凹下的正中央前方是被称为鸡冠的纵形骨嵴，两侧是筛骨的筛板，筛板中有许多筛孔，嗅丝从这里通向鼻腔。筛板外侧颅前窝的底由薄而不平的额骨眶板构成，它同时又是额窦和筛窦的顶以及眶顶。,颅中窝(middle cranial fossa
7、)形状如蝴蝶。颅中窝由蝶骨骨体、蝶骨大翼及颞骨岩部构成。分布着除枕骨大孔外几乎所有的开口。颅中窝中间狭窄，凹陷的两侧容纳大脑的颞叶,颅后窝(posterior cranial fossa)由枕骨和颞骨岩部构成。容纳脑部的脑干和小脑。颅后窝最大的特征为巨大的枕骨大孔,治 疗,这类骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。耳鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤，均需给
8、予抗生素治疗。,【护理诊断】 1、有感染的危险： 与脑脊液外漏有关。 2、知识缺乏： 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求 及预防感染方面的相关保健知识。 3、潜在并发症： 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。,护理措施,1防止颅内感染 保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿。 置干棉球于前鼻庭、外耳道，随湿随换，记24小时浸湿棉球数以估计脑脊液外漏量。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。 严禁为CSF鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌腰穿。 密切观察有无颅内感染。 据医嘱预防性应用抗生素、TAT。,2促进颅内外漏道尽早闭合 颅前窝骨折神志清
9、醒半坐位，昏迷时抬高床头30。 颅后窝、颅中窝骨折患侧卧位。 维持体位至漏液停止后3-5天。,3病情观察 注意有无颅内继发性脑损伤。 密观意识、生命体征、瞳孔、肢体活动。 颅内低压综合征: 脑脊液外漏，颅内压过低而致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。 应观察脑脊液漏出量，颅内压过低时补充大量水分。,颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理,一抗：使用TAT和抗生素，预防感染 二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 三避免： 1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便 四禁： 1.禁严堵深塞
10、2.禁冲洗 3.禁滴药 4.禁腰椎穿刺,第三节 脑损伤,绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的。而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。这些机理和因素，在开放性颅脑损伤时的情况也是一样。,【分类】 （一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 （二）根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,损伤机制,(1)加速性颅脑损伤 运动物体作用于静止头部，头部 由静止转为高速运动，称为加速性脑损 伤。 此时易在着力点形成骨折及局部脑 损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻， 如木棒、铁器击伤。,(2)减
11、速性颅脑损伤 运动的头部作用于静止物体，头由 运动突然停止，称为减速性脑损伤。 如跌倒、坠落伤，此时着力点、 对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着 力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬 膜下和脑内血肿。,脑震荡,病理 脑组织无肉眼可见的病理变化.而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其意识障碍的发生机理，为脑干网状结构损害所致,临床表现,（1）意识障碍:伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。 （2）逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况， （3）伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压
12、下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。 （4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。,辅助检查 腰穿：无异常。 线平片：无骨折。 头部：无异常。,脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration) 软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。,病 理:,可单发，或多发，好发额颞部。 肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3
13、-4天为高峰颅内压增高或脑疝。 后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。 蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。 较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。,一、临床表现,1、意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。 2、局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏 瘫。 3、颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。 4、脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。,脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。 延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。 下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出
14、现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱,辅助检查,脑脊液:压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。 CT、MRI 是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度.有无脑室受压和中线结构移位。,脑挫裂伤治疗,非手术为主。 一般治疗:静卧、休息，头高15-30侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。 防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。 促进脑功能恢复:神经营养药。 手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。,颅内血肿(intracranial hematoma),最多见、最危险、又可逆的继发性损伤
15、血肿直接压迫脑组织 血肿颅高压脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),硬脑膜外血肿,以急性型最多见，约占85，多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约90）或颅骨局部暂时变形血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。多数单发，少数可在大脑半球的一侧或两侧，或在小脑幕上下同时发生，或与其他类型血肿同时存在。出血来源为硬脑膜中动脉和静脉，板障血管、静脉窦等损伤.因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿。,硬脑膜外血肿(epidu
16、ral hematoma,EDH),暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。 出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 表现与诊断: 受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3-12小时。 幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝。 CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。 硬脑膜外血肿治疗 急诊开颅探察血肿清除术。 颅内血肿微创清除技术,硬脑膜下血肿,血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的一类。约占闭合性脑损伤的56，颅内血肿的5060，其中20为两侧性，多发性占30。按症状出现的时间可分三种类
