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1、第三十章 胃、十二指肠溃疡的外科治疗,一、目的,1了解胃、十二指肠的解剖生理。 2熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。 3掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。 4了解手术方式和手术后并发症。 5了解胃癌的病因、病理。 6熟悉胃癌的临床表现、诊断(特别是早期诊断)、鉴别诊断和治疗原则。,顺序调整,（1）手术治疗消化性溃疡的理论基础 （2）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证 （3）主要手术目的、方法及术后并发症 （4）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征 （5）大出血的诊断、手术指征纲无材有，要求。 （6）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断
2、、治疗,胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证,手术治疗消化性溃疡的理论基础,手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。 1.胃大部切除术 2.迷走神经切断术,为什么切断迷走神经治疗消化性溃疡？,迷走神经兴奋促进胃酸分泌； 交感神经兴奋抑制胃酸分泌。,（1）胃大部切除术,我国最常用。 切除范围：胃远侧2/33/4，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。 吻合口：要求3cm左右。, 式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；,式：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。,那么，问题来了！,毕、毕 ，谁好？,【胃迷走神经切断术】,迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术
3、 高选择性迷走神经切断术,左迷走神经：在贲门前分出肝支和胃前支； 右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。,迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。,选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。,高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经（“鸦爪支”）。,知识点汇总：消化性溃疡手术方式,主要手术目的、方法及术后并发症,1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。 2.手术方法（见前述）,3.术后并发症,（1）胃大部切除后并发症 1）胃出血 术后正常出血为300ml/第一个24小时
4、，通常仅密切观察，而不做诊断。 如果出血量大，或超过24小时，即诊断为术后出血。,补充关于术后梗阻的表现,急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁 慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。 输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。,怎么彻底记住？理解。,小结！胃大部切除术后9大并发症,1.术后胃出血时间不同，原因不同。 2.十二指肠残端破裂毕。 3.吻合口瘘毕。 4.术后梗阻输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。 5.倾倒综合征（早、晚）。 6.碱性反流性胃炎毕三联征。 7.吻合口溃疡。 8.营养性并发症。 9.残胃癌：5年。,（2）迷走神经切断术后并发
5、症：,包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有： A.胃潴留：不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效； B.吞咽困难：14个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗； C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。,急性穿孔的诊断、治疗、手术指征,1.诊断 A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。 B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。 C.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣
6、音消失，肝浊音界缩小或消失。 D.辅助检查立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。 此外，还有发热、脉率增速、白 细胞计数增高等。,治疗及手术指征,大出血的诊断、手术指征,1.诊断根据典型症状体征： 急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。 短期内400ml面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象； 800ml明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。,2.手术指征,（1）出血甚剧，短期内即出现休克。 （2）经短期（68小时）输血（60090
7、0ml）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。 （3）不久前曾发生过类似大出血。 （4）正在进行药物治疗的患者。 （5）年龄60岁,或伴有动脉硬化症。 （6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。,怎么记？,消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版 内科无效 重症 复发 并发症 60岁,或伴有动脉硬化症 难以纠正的休克 注意！ 消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。,瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗,1.临床表现 突出症状：呕吐。常定时发
8、生在下午或晚间，呕吐量大（10002000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。 查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。 辅助检查：X线钡餐24小时后仍有钡剂存留。内镜可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。,2.诊断,长期溃疡病史 典型胃潴留呕吐症状 X线钡餐,治疗手术的绝对适应证,目的：解除梗阻。 A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术； B.胃酸低、全身情况差的老年患者胃空肠吻合术（姑息）。,1.消化性溃疡最主要的症状是,A.嗳气反酸 B.恶心呕吐 C.节律性上腹痛 D.无规
9、律性上腹痛 E.粪便黑色,2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是,A.进餐后上腹部饱胀不适 B.呕吐物量大 C.呕吐物内含大量宿食 D.呕吐物内无胆汁 E.呕吐后症状可暂时缓解,3.上消化道出血最常见的原因是,A.胃癌 B.消化性溃疡 C.胃黏膜脱垂 D.急性糜烂出血性胃炎 E.肝硬化食管胃底静脉曲张,4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是,A.急性肠梗阻 B.急性胆囊炎 C.急性胰腺炎 D.十二指肠溃疡穿孔 E.胃溃疡穿孔,5.女性，
10、45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是,A.十二指肠憩室 B.幽门梗阻 C.十二指肠梗阻 D.小肠梗阻 E.食管裂孔疝,6.胃溃疡最常见的发病部位是,A.胃前壁 B.胃后壁 C.胃大弯及胃底 D.胃小弯近贲门处 E.胃窦小弯侧,7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选,A.H2受体拮抗剂治疗 B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜 C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜 D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜 E.抗幽门螺杆菌治疗，2周
11、复查胃镜,8.男性，35岁，周期性空腹及夜间上腹疼痛3年，加重伴腹胀2周，反酸、呕吐宿食1周，最可能的诊断是,A.胃淋巴瘤 B.胃溃疡癌变合并幽门梗阻 C.十二指肠溃疡合并幽门梗阻 D.胃食管反流病 E.慢性萎缩性胃炎,9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述，错误的是,A.部分患者既往无溃疡病症状 B.男性发生率高于女性 C.穿孔部位多见于十二指肠前壁 D.明确诊断后，均应行急症手术治疗 E.大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体,10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是,A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素 B.法莫替丁+
12、阿莫西林+克拉霉素 C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星 D.奥美拉唑+硫糖铝 E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑,11.男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位于,A.十二指肠球部 B.胃窦 C.胃体 D.贲门 E.胃底,12.男性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约14小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是,A.B超 B.CT C.胃镜 D.口服法胆囊造影 E.上消化道钡餐透视,男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。,1.该病人术后4天出现黑便，最可能的
13、原因是 A.小弯侧关闭止血不确切 B.吻合口出血 C.吻合口部分黏膜坏死脱落 D.应激性溃疡 E.术后胃内残余血,2.术后9天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括 A.胃肠减压 B.输血 C.应用皮质激素 D.肌肉注射新斯的明 E.即刻手术,3.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括 A.体重减轻 B.溶血性贫血 C.腹泻 D.脂肪泻 E.骨病,4.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了 A.主细胞 B.壁细胞 C.黏液细胞 D.G细胞 E.嗜银细胞,5.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少 A.1年 B.2年 C.3年 D.4年 E.5年,(13题共用题干),男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。 1.该患者最可能的诊断是 A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎 E.胃溃疡,2.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了 A.消化道穿孔 B.消化道出血 C.消化道梗阻 D.胆石症 E.急性胰腺炎,3.为明确诊断应首选的检查是 A.上消化道钡剂造影 B.腹部超声 C.立位腹部平片 D.卧位腹部X线平片 E.胃镜,结束！,
