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1、高磷血症病例分享 海阳市中医医院血液透析中心 杨江成,患者病史介绍,1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30. 2. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18. 3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 4. Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,包某，男，43岁，公务员
2、 既往史：高尿酸血症13年 2015-10-06开始血液透析，每周透析3次，每次4小时，血流量300ml/h，透析器为CTA-1500（膜面积为1.5），现每日尿量200ml/日 长期使用药物：碳酸氢钠1.0 tid。,2017-12 出现乏力周身乏力，时有后背瘙痒，透析时明显，自诉夜间双足不知所措（考虑为“不宁腿” ），入睡后可缓解。当时给予西替利嗪片5mg qd；阿普唑仑2.5mg qn后，上症缓解。 2018-01 患者上症逐渐加重，并最终口服药物无效，遂停用西替利嗪及阿普唑仑。,一般情况,身高：1.82m；干体重：92.5kg；平均每次超滤量为2.5-3.5Kg。 BP：134/85m
3、mHg，面色黯，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（），双下肢无水肿。,辅助检查,心电图（2018-01-11，本院）：窦性心律，HR76次/分，T波低平； 胸部CT（2018-01-11 ，本院）：双肺慢性炎症；主动脉壁及冠脉壁钙化； 胸片（2018-01-11 ，本院） ：双肺未见明显异常，心胸比0.54 心脏彩超（ 2018-01-12 ，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF 68%。,实验室检测,血常规（ 2018-0
4、1-11 ，本院）：WBC7.6109/L，RBC：4.64 1012/L Hb 116g/L，HCT 38.9%，MCV：81.6fl，PLT 254109/L，CPR ：10.2mg/L ； 生化全套（ 2018-01-11 ，本院）：总蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，尿素氮 27.2mmol/L，肌酐 1235umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胆固醇 6.65 mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白 3.52mmol/L，钙2.63mmol/L，磷 2.87mmol/L，钾5.1mmol/L； 甲状旁腺素（ 2018-01-14 ，金域检验）：
5、434pmol/L。,存在高磷血症,钙 2.63mmol/L，白蛋白 41.4g/L； 磷 2.87mmol/L； 甲状旁腺素（ 2018-01-14 ，金域检验）：434pmol/L。,问题一,高磷血症如何产生的？ 高磷血症的危害有哪些？,体内磷代谢过程,吸收 吸收部位小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) 影响吸收的因素 pH-酸性条件 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+ ，La2+ 食物中的钙量 磷的排泄 肾脏 70% 肠道 30%,肾功能不全时磷代谢的调整,GFR60ml/min GFR30ml/min,血磷,磷排除,PTH分泌,肾小管排磷,血磷,血磷正常,肾单
6、位,肾小管对PTH反应,血磷,肾脏排磷,血液透析不能排出足够的磷,研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。,血磷升高可导致CKD不良事件的风险上升,1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30. 2. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18. 3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 4. Eddington
7、H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,CKD进展为ESRD风险 增加84%1,骨折相关的住院风险 增加12%2,冠脉钙化风险 增加21%3,全因死亡风险 增加26%4,皮肤瘙痒 为常见的不良反应,降低血磷可降低患者死亡率,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。,问题二,如何降低血磷,目前治疗高磷血症的策略,临床上常用的三种治疗策略包括1 ： 控制饮食磷摄入（800mg/天） 延长透析时间清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（
8、减少磷经胃肠道吸收）,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.,首先控制磷的摄入,通过查找不同食物磷/蛋白质比值表让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的。,调整透析治疗方案,磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷目的。 延长透析时间为每次5h，每周三次。,2周后实验室检查结果,观察2周时间实验室检查的发现未见明显变化,Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906
9、914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2,问题三,磷结合剂如何选择？ 为什么要用碳酸司维拉姆？,磷结合剂种类,张佳龙, 等.临床军医杂志. 2015, 43(12): 1312-15.,非钙非金属类磷结合剂,如：司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝、钙、镧等金属元素,含铝磷结合剂,如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用,含钙磷结合剂,如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用可引起较严重的正钙平衡，进而引起心血管病变及
10、软组织钙化进展,非铝非钙含金属类磷结合剂,如：碳酸镧，长期服用需考虑其存在潜在安全性问题,患者不使用非钙非金属类磷结合剂的原因,血清钙2.5 mmol/L 血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化 患者血磷较高，长期服用碳酸镧需考虑其存在潜在安全性问题,碳酸司维拉姆非钙非金属磷结合剂，不吸收无蓄积,诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书，赛诺菲，2013.,结合磷酸盐的同时， 碳酸司维拉姆不被吸收入血，无蓄积,结合磷酸盐的同时， 多余含钙/金属磷结合剂被吸收入血,含金属磷结合剂作用机制,问题4,使用碳酸司维拉姆如何选择合适的剂量？,碳酸司维拉姆初始使用剂量推荐,调整患者治疗方案,低磷饮食； 延长透析时间
11、为每次5h，每周三次； 司维拉姆1600mg，每日三次，随餐服用。,服药2周后复查实验室结果,问题5,血磷的控制目标是多少？,血清磷的高界,14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示CKD患者血清磷升高（1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,血磷的低界,欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于1.13 mmol/L会增加患者的死亡率,服药2个月后复查实验室结果,此时患者血磷基本达标，透析时间调整为每次4h，司维拉姆800mg，3/日。,小结,该患者采用司维拉姆治疗2周后血磷就有明显降低，降磷速度快。 正确的使用方法是保证疗效的前提，应将司维拉姆与食物同时服用。 在药物治疗的同时，充分透析和限磷饮食也是控制血磷的重要环节。 患者无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道等不良反应。药物口感可，不影响食欲。患者用药依从性高。 使用司维拉姆对血钙无影响，可间接患者甲状旁腺功能亢进。,感谢您的关注,欢迎指正,
