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1、糖尿病诊治进展,第一附属医院内科学教研室 付建芳,2,糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区 单位:百万,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,IDF 2011数据：糖尿病在全球快速流行,中国糖尿病患病率,1) Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 2) 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 3) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查,4,IDF2011：糖尿病并发症引起的死亡数目巨大,2011年全球由于糖尿病致死患者 （2079
2、岁）为460万 糖尿病占所有原因引起死亡人数的8.2 相当于每七秒就有一个患者由于糖尿病而致死 由于糖尿病致死的患者中，48年龄小于60岁 糖尿病致死的患者数目最多的国家：印度、中国、美国、俄罗斯,2011年由于糖尿病致死的患者数（2079岁）,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,中国,俄罗斯,美国,印度,（一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼部其他病变 （五） 糖尿病足 （六） 糖尿病皮肤病变,慢性并发症,（一） 大血管病变 冠状动脉 冠心病 脑血管 脑梗死 肾动脉
3、肾血管性高血压 外周血管 下肢动脉粥样硬化,1糖尿病肾病(毛细血管间肾小球硬化) 2.糖尿病性视网膜病变 非增值期 ：微血管瘤，出血并有硬性渗出 非增值期 ：新生血管形成，玻璃体出血、 视网膜脱离,(二) 微血管病变,非增殖期,微血管瘤,增殖期,新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿,（三）糖尿病神经病变（常合并微血管病变） (1) 中枢神经并发症：脑梗死，老年性痴呆 (2) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (3) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,白内障,黄斑病,青光眼,（五）糖尿病足 末梢神经病变，下
4、肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,糖尿病足（Wagner分级）,0级：有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡 1级：皮肤表面溃疡，无感染 2级：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级：局限性坏疽 5级：全足坏疽,0级,1级,2级,3级,4级,5级,（六）糖尿病皮肤病变,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常： 6.0 mmol/L (108mg/dl) 空腹血糖（受损）过高（IFG）： 6.16.9mmol/L(110125 mg/dl) 糖尿病:7.0 mmol/L(126mg/dl) (需另一天再次
5、证实),2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常: 7.7mmol/l 糖耐量减低: 7.811.1 mmol/l (140199mg/dl) 糖尿病: 11.1mmol/l (200mg/dl),3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实,糖代谢的分类和标准,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,治 疗,治疗目标： 消除症状、血糖正常或接近正常、防止 或延缓并发症、维持良好健康状况
6、和劳 动（学习）能力；保障儿童生长发育、 延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则： 早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体 化治疗 治疗措施： 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病 情予以药物治疗,一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础 上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改 善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物 剂量,（一） 制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd)
7、 轻度体力劳动 3035 kcal/(kgd) 中度体力劳动 3540kcal/(kgd) 重度体力劳动 40kcal/(kgd)以上,（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd) 儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾 病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 血BUN升高者 0.6g/(kgd),（三）碳水化合物 约占总热量的50%60%,（四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1,（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7g/
8、日、维生素、叶酸 （六）合理分配（1/5， 2/5， 2/5）,三、体育锻炼 1型糖尿病 在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间： 胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加 胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖 2型糖尿病 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱,糖尿病患者运动适应证： （1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是 肥胖者 （2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜 过长,不宜进行体育锻炼者： （1）
9、1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等,四、自我监测 尿糖： 方便、无创，但不准确 血糖： 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c： 23月 每年12次全面复查，包括血脂、血 压、心、脑、肾、眼底、神经等情况,五、口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类 2、非磺脲类 (二) 双胍类 (三) -糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） (五) DPP-4抑制剂,（一）促胰岛素分泌剂 1. 磺脲类 作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP 敏感型钾通道（KATP)。促进
10、胰岛素 释放,剂量范围 日服药 生物半 作用时间(h) （mg/d) 次数 衰期(h) 开始 最强 持续 甲苯磺丁脲 5003000 23 48 0.5 46 612 格列本脲 2.515 12 1016 0.5 26 1624 格列吡嗪 530 12 36 1 1.52 1224 格列齐特 80240 12 12 5 1224 格列喹酮 30180 12 1020 格列美脲 16 1 9 1020,磺脲类药的种类、剂量和作用时间,适应证： （1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如 已用胰岛素，日用量在2030U以下 （2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐 受者 （3）2型DM胰
11、岛素不敏感，日用量30U,可加用磺 脲类药物,磺脲类不适用于： （1）1型糖尿病 （2）2型合并严重感染、DKA、HHS、大手术 或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能 不全时 （4）2型有酮症倾向者,原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20% 肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病 患者；未被认识的1型糖尿病患者 继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9% 每年发生率5%10% 失效处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素,副作用 低血糖 消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT
12、升高 血液系统 溶贫、再障、WBC减少、过敏 药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应、 速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,2 .非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性 胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖 制剂: （1）瑞格列奈 （2）那格列奈,(二) 双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 制剂：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),适应证： 2型糖尿病：肥胖或超重，可与磺脲类合用 1型糖尿病：胰岛素+双胍类 禁忌证： DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、 缺氧、孕妇、乳母、儿童（10岁）、老年 人慎用,副作用： 胃肠道反
13、应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(三) -葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制：抑制 -葡萄糖苷酶，延缓 碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 制剂：阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,适应证： 2型糖尿病，单用或与其他降糖药合用 1型糖尿病, 与胰岛素合用,禁忌证： （1）过敏 （2）胃肠功能障碍者 （3）肾功能不全 （4）肝硬化 （5）孕妇、哺乳期妇女 （6）18岁以下儿童 （7）合并感染、创伤、DKA等,副作用： 胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(四) 噻唑烷二酮类 作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的
14、多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,制剂：罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾丁） 适应证: 单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者,不宜用于： 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心力衰竭、肝功能不良 副作用： 水肿、肝功能不良,(五) DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4抑制） 通过抑制二肽基肽酶-4，从而提高活性肠促胰岛激素水平改善血糖 适应症：配合饮食和运动，用于2型糖尿病 制剂：西格列汀（捷诺维），沙格列汀 （安立泽），维格列汀（佳维乐）,DPP-4 抑制剂调节及细胞
15、功能，降低血糖,食物摄入,胃,胃肠道,肠,细胞：,胰腺,净效应： 血糖,细胞:,DPP4 抑制剂,肠促胰岛素,选自Drucker和Nauck, 2006; Idris和Donnelly, 2007; Barnett, 2006,禁忌症：对本品任何成分过敏者 注意事项： 不用于1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒 不推荐孕妇、哺乳期妇女、18岁以下儿童 严重肝肾功能不全,六、GLP-1类似物 通过与GLP-1 受体结合，从而提高活性肠促胰岛激素水平改善血糖 适应症：配合饮食和运动，用于2型糖尿病 （可与磺脲类，双胍类合用） 制剂：利那鲁肽，艾塞那肽,GLP-1对人体的影响和作用,促进饱腹感，降低食欲,胃:有助于调节胃排空,细胞:促进血糖依赖性胰岛素分泌,进食后，小肠 开始分泌GLP-1,Adapted from: Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-20. Holst JJ. TEM. 2005;10:229-35. Lovshin JA, Drucker DJ. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:262-9.,细胞工作负荷,细胞反应,GLP-1促胰岛素分泌作用是葡萄糖依赖
