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1、新生儿疾病诊疗常规 新生儿黄疸诊断1.新生儿生理性黄疸(1)单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸。(2)生后23天出现，46天达高峰，足月儿1014天消退，早产儿23周消退。一般情况好，无其他临床症状。(3)血清胆红素水平低于新生儿黄疸干预水平(见表2-1足月新生儿黄疸推荐干预方案)。表2-1 足月新生儿黄疸干预方案时龄(h)总血清胆红素水平(mg/dl)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗2469121548912172072121520257215172225注：1mg/dl=17.1mol/L 2. 新生儿非生理性黄疸(1)生后24小时内出现黄疸，胆红素浓度6mg/dl(102.6m
2、ol/L)。(2)血清胆红素水平超过干预值。(3)血清结合胆红素2 mg/dl(34.2mol/L)。(4)血清胆红素每天上升5 mg/dl(85.5mol/L)。(5)黄疸持续时间较长，足月儿超过2周，早产儿超过4周，或进行性加重。(6)黄疸退而复现。3.诊断要点(1)详细询问病史(包括母亲孕、产史及孕期合并症、孕期用药)，各种围产因素(分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息)，感染因素，父母血型、籍贯及家族史。(2)详细了解生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完时间，尿量或尿次；目前大小便颜色。(3)体格检
3、查1)皮肤黄染的程度轻度：巩膜和面部的黄疸，胆红素水平约68mg/dl (102.6136.8mol/L)；中度：肩部和躯干的出现黄疸，胆红素水平约810mg/dl (136.817.1mol/L)；重度：下肢有明显的黄疸，胆红素水平1012mg/d l(17.1205.2mol/L)；全身黄疸估计血清胆红素在1215mg/dl(205.2256.5mol/L)。2)有无头颅血肿，皮肤、脐带有无感染，肝脾是否肿大，有无皮肤水肿。3)重症黄疸注意有无神经系统症状。(4)实验室检查1)末梢血：血清胆红素、红细胞压积测定，红细胞、血红蛋白、网织红细胞测定和红细胞形态。2)肝功能、血清总直胆测定。3)
4、血型，新生儿溶血三项(Coombs 试验，游离抗体试验和抗体释放试验)，G-6-PD测定。4)甲状腺功能测定。5)TORCHES、细菌培养(血、尿、便)。鉴别诊断1. 常见新生儿黄疸的基本原则(1)早期出现黄疸(48h)：新生儿溶血症、宫内感染、G-6-PD、新生儿红细胞增多症、巨大头颅血肿。(4)持续黄疸(2周)：母乳性黄疸(晚发型)、新生儿各种感染、头颅血肿、新生儿代谢性疾病、梗阻性黄疸。2. 新生儿黄疸疾病的鉴别(1)新生儿溶血症1)Rh溶血母亲Rh血型阴性，新生儿Rh血型阳性。生后24小时内出现黄疸并迅速加重。重者出现胎儿水肿、贫血和心力衰竭。肝脾肿大，低血糖，核黄疸。检测母亲和新生儿
5、血型、血型抗体及新生儿溶血三项。确诊需要抗体释放试验阳性。2)ABO溶血母亲血型“O”型，新生儿“A”或“B”型。黄疸出现的时间较Rh溶血稍晚，程度稍轻。生后2436小时内出现黄疸。血清胆红素增加，红细胞压积下降，网织红细胞上升。检测母亲和新生儿血型、血型抗体及新生儿溶血三项，ABO溶血Coombs试验可弱阳性或阴性。确诊需要抗体释放试验阳性。(2)新生儿感染性黄疸1细菌：败血症，泌尿道感染(大肠、金葡)。轻者以结合胆红素为主；重者为双相。2) 病毒：多为宫内感染(巨细胞、乙肝等)。黄疸持续不退或23周后又出现。3) 大便随黄疸轻重而改变。(3) 阻塞性黄疸1) 常见先天胆道畸形(先天性胆道闭
6、锁和胆总管囊肿)。2) 生后14周时出现黄疸，结合胆红素为主。3) 大便颜色渐变浅黄或白陶土色。4) 尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素(+)。5 肝脾肿大，肝功能异常。6) 诊断：B超、同位素胆道扫描、胆道造影。(4) 母乳性黄疸1) 纯母乳喂养，生长发育好。2) 除外其他引起黄疸的因素。3) 试停母乳喂养4872小时，胆红素下降30%50%。(5) 胆红素脑病 (核黄疸)早期：嗜睡、喂养困难、反射及肌张力减低。晚期：肌张力增高、凝视、角弓反张、惊厥。后遗症期：听力障碍、眼球运动障碍、智能落后、手足徐动。治疗1. 新生儿溶血的管理(1) 产前母亲血型筛查，母亲Rh阴性的病例应在产前由在产科的儿科
7、医生通知儿科病房。(2) 出生时，应送检脐血尽快测定血清总直胆、血色素、红细胞压积和网织红细胞。(3) 出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。血清胆红素增加的速度0.5mg/dlh(8.55mol/Lh)，或初生时血色素10g/dl，输浓缩红细胞血量可为1525ml/kg，注意输血速度。(4) 如果脐血胆红素5mg/dl(85.5mol/L)，或生后胆红素增长率0.5mg/dlh(8.55mol/Lh)，尽快用双倍量全血换血。(5) ABO血型不合，在生后头三天如果胆红素速度增加的速度0.5mg/ dlh(8.55mol/Lh)，或明显的贫血(血色素0
8、.5mg/dlhr(8.55mol/Lh)超过1012小时，在胆红素达到20mg/dl(342mol/L)以前，应重新换血。3)如果血色素降低到10g/dl，也需要进行第二次换血。4)换血后监测血钙、血糖、血钾。(5)早产儿换血指征4.药物治疗(1) 利用静脉注射丙种球蛋白(IVIG)的免疫抑制作用防止新生儿溶血。在重症溶血病的早期，用量1000mg/kgd 1天或500连用3天，同时进行光疗。新生儿用IVIG可减少换血的需要。(2) 酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kgd。(3) 白蛋白：适用于早期重度黄疸或早产儿，白蛋白1g/ kgd加入5%葡萄糖1020ml静注。心衰者禁用。5. 病因治疗随访
9、 新生儿黄疸出院后随访：1. 贫血检查 (24周)2. 听力筛查 (ABR)3. 生长发育监测新生儿窒息诊断表2-7 新生儿Apgar评分法体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红心率(次/分)无100弹足底或插鼻管无反应有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲活动好呼吸无慢，浅表，不规则正常，哭声响评分标准：于出生后1分钟、5分钟、10分钟进行评分，03分为重度窒息，47分为轻度窒息。如出生后10分钟仍7分为止。判断缺氧程度及估计预后的因素：有无宫内窘迫、程度及持续时间；Apgar评分，尤其5分钟及以后的评分；患儿血气；有无各系统受损的表现等。复苏方法1ABCDE复苏方案A
10、（air way）：尽量吸净呼吸道粘液B（breathing）：维持循环，保证心搏出量。C（circulation）：维持循环，保证心搏出量。D（drug）：药物治疗。E（evaluation）：评价。其中ABC最重要，A是关键。2复苏程序（1）初步复苏处理：保暖：婴儿娩出后立即置于辐射抢救台上；擦干：用温热干毛巾揩干头部及全身；摆好体位：肩部垫高22.5cm，使颈部略后仰；吸净粘液：先吸口腔，再吸鼻腔；触觉刺激：经上述处理仍无呼吸，则拍打足底和摩擦背部来促使呼吸出现。上述步骤应在20秒内完成。（2）复苏步骤：婴儿经初步处理后，如出现正常呼吸，心率100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。
11、如无自主呼吸、呼吸不规则和/或心率100次/分，出现自主呼吸者可面置吸氧观察；心率在80100次/分，有增快趋势者要继续给氧同时加胸外心脏按压，30秒后无好转则行气管插管正压呼吸，同时予1：1000肾上腺素0.10.3ml/kg，静脉或气管内注入；如心率仍100次/分，可根据病情酌情纠酸、扩容、应用多巴胺或多巴酚丁胺等。如病情需要，正压呼吸、心脏按压和给药同时进行。对母亲在分娩前6小时内曾用过麻醉药者，可予纳络酮0.1mg/kg，静脉或气管内注入。（3）气管插管指征：需要长时间复苏；复苏器加压给氧效果不好；羊水粪染粘稠，且患儿反应差；疑为先天性膈疝；出生体重1000克，且呼吸不规则。复苏后治疗
