《常见颈肩腰腿痛的诊断.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见颈肩腰腿痛的诊断.ppt（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、常见颈肩腰腿痛的诊断 张云波,一、腰椎间盘突出症,较为常见的疾患之一，主要是腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，在不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。 以L4/5、L5/S1发病率最高，约占95%。,基本病因：,1、腰椎间盘的退行性改变是基本因素 （1）髓核的退变主要表现：含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变； （2）纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。,基本病因,2、损伤 长期反复的外
2、力造成损害，加重了退变的程度。,3、椎间盘自身解剖因素的弱点 椎间盘在成年后逐渐缺乏血液循环，修复能力差，在导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素下，可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。,基本病因,基本病因,4、遗传因素 腰椎椎间盘突出有家族发病的报道。,5、腰骶先天异常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。,基本病因,基本病因,6、诱发因素 在椎间盘退行性变的基础上，一些诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、此姿不正、突然负重、妊娠
3、、受寒和受潮等。,临床表现,1、腰痛 大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。,临床表现,2、下肢放射痛 虽然L2/3、L3/4可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数是L4/5、L5/S1突出，表现为坐骨神经痛。 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。,坐骨神经痛？,破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症； 突出的髓核压迫或
4、牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高； 受压的神经根缺血。 上述三种因素相互关连，互为加重因素。,临床表现,3.马尾神经症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经。 其主要表现：大小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。,体征：,1、腰椎侧凸 是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。 视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。 如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧
5、弯曲。,体征：,2、腰部活动受限 大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈受限最明显。 前屈位时可进一步促使髓核向后移位，并增加对受压神经根的牵拉。,体征：,3、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛 压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致，80%90%的病例呈阳性。 叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。 压痛点主要位于椎旁处，可出现沿坐骨神经放射痛。 约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。,4、直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60-70始感腘窝不适。 腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60以内即可
6、出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。,体征：,在阳性病人中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。 有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。,5、股神经牵拉试验 患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。,神经系统表现,1、感觉障碍 视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。 阳性率达80%以上。 早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。
7、因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。,2 、肌力下降 70%75%患者出现肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，S1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。,3、反射改变 亦为本病易发生的典型体征之一。L4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退； L5神经根受损时对反射多无影响。 S1神经根受累时则跟腱反射障碍。 反射改变对受累神经的定位意义较大。,检查,1.腰椎X线平片 单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示
8、，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱侧凸。此外，X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。,2.CT检查 可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。,3.磁共振（MRI）检查 MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症的诊断具有重要意义。MRI可以全面地观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘
9、是否钙化的显示不如CT检查。,4.其他 电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊断作用。,诊断,对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难。,二、颈椎间盘突出症,是临床上较为常见的脊柱疾病之一，发病仅次于腰椎间盘突出。主要是由于髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不同程度的退行性病变后，在外界因素的作用下，导致纤维环破裂，髓核从破裂之处突出或脱出，从而造成相邻组织，如脊神经根和脊髓受压，引起头痛、眩晕、心悸、胸闷、颈部酸胀、活动受限、肩背部疼痛、上肢麻木胀痛、步态失稳、四肢无力等症状和
10、体征，严重时发生高位截瘫危及生命,病因,1、年龄因素 随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最 关键原因。,病因,2、慢性劳损 各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。 工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。 有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。,病因,3、外伤 在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。,病因,4、咽喉部炎症 当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时，因周围组织的炎性水肿，很容易诱发
11、颈椎病症状出现或使病情加重。,病因,5、发育性椎管狭窄 椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。,病因,6、颈椎的先天性畸形 各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。,病因,7、代谢因素 由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，容易产生颈椎病。,病因,8、精神因素 从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。,临床表现,1、侧方突出型 由于颈脊神经根受到刺激或压迫，表现为单侧的根性症状。轻者出现颈脊神经支配区（即患侧上肢）的麻木感，重者可出
12、现受累神经节段支配区的剧烈疼痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。,此外，尚有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限等表现，尚可出现上肢发沉、无力、握力减退、持物坠落等现象。 体格检查可发现被动活动颈部或从头部向下作纵轴方向加压时均可引起疼痛加重，受累神经节段有运动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力减退和肌肉萎缩等表现；,2、旁中央突出型 有单侧神经根及单侧脊髓受压的症状。 除有侧方突出型的表现外，尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的症状，表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍；,对侧则以
13、感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍，而感觉障碍的分布多与病变水平不相符合，病变对侧下肢的运动机能良好；,3、中央突出型 此型无颈脊神经受累症状，表现为双侧脊髓受压。 早期以感觉障碍或运动障碍为主， 晚期表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害不全痉挛性瘫痪，如步态笨拙，活动不灵，走路不稳，常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大小便失禁。,检查可见四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝阵挛阳性,影象学检查,1、颈椎X线片 （1）颈椎生理弧度减小或消失； （2）年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度的
14、退行性改变； （3）椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间突出中可见增宽； （4）颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳。,2、CT扫描 可较清晰地显示脊髓和神经根受椎间盘压迫的影像，并认为其在诊断侧方型颈椎间盘突出症的价值明显大于MRI。,3、磁共振成像（MRI） 可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损的程度，为颈椎间盘突出症的诊断、治疗方法选择及预后提供可靠依据。 MRI对颈椎间盘突出症诊断的准确率远远大于CT和CTM。 在中央型和旁中央型颈椎间盘突出症中可显示清晰影像。,临床诊断,颈椎间盘突出症的诊断主要依靠症状、体征和影像检查（CT、MRI核磁共振等），特别是核磁共振在确诊
15、颈椎间盘突出方面具有重要意义。,三、肩周炎,肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。 临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。 病变特点：疼痛广泛、功能受限广泛、压痛广泛。,发病特征,1、急性期 属于早期，有持续性自发疼痛症状，多数患者是慢性疼痛，但是也有急性发作的，也有的患者只是感觉到肩部不舒服及束缚感。 如果不能及时得到治疗肩痛就会迅速加重，出现肌肉痉挛、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影响睡眠。,2、慢性期 疼痛症状就会慢慢消失。但是肩关节的挛缩僵硬症状慢慢凸显，活动受限，甚至
16、不能活动。,临床症状,1、肩部疼痛 起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛。 肩痛昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。,2、活动受限 肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显； 随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限； 特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。,3、怕冷 患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹风。,4、压痛 多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。,5、痉挛与萎缩 三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用
