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1、卒中患者的降压时机选择 心晨课堂第二课,成都中医药大学附属医院心血管一科 殷拥军,指南推荐急性期、慢性期的降压策略存在差异,2014 中国急性缺血性脑卒中诊治指南,缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物避免使用引起血压急剧下降的药物。 卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,
2、2014 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果血压140/90mmHg，应启动降压治疗 (,A)；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（,B) 既往有高血压史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(,A) 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐血压降至140/90mmHg以下（,B)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者的耐受性及血流动力学影响（,B) 降压药物种类和
3、剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（,B)。,中华神经科杂志 2015;48(4):258-273；中华神经科杂志 2015;48(4):246-257,3,卒中患者急性期的血压特点,急性期高血压的特点：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括： 颅内压增高 脑卒中后应激状态 病前存在高血压等。 多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。,4,急性期降压不能改善预后,Bath PM, Krishnan K. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD000039.,一项纳入2014年5月前2
4、6项临床研究，共计17011名(8497名阳性药物治疗和8514名安慰剂/对照药物组)卒中急性期患者的荟萃分析。讨论急性期血压干预的临床疗效。降压一级终点为每个临床研究结束时(卒中发生至少1个月后)的复合死亡或致残/依赖性。干预时间分为：极急性期(4h)及入院前，超急性期(6h)及院中，急性期(48h)和亚急性期(168h)。,与对照组相比，降压治疗组在复合死亡或致残/依赖性方面没有表现出明显优势(OR=0.58,P=0.56 )。,5,临床研究证实，急性期不宜积极降压,6,卒中二级预防：降压有效减少复发,Law AR et al.BMJ 2009; 338:b1665.,一项纳入1966-2
5、007年间147项降压对冠心病和卒中预防效果的随机临床试验的荟萃分析，其中13项共计1593名患者既往有卒中病史，评价SBP降低10mmHg和/或DBP降低5mmHg对卒中事件发生的影响。,7,研究证实，二级预防降压存在获益,1.PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7. 2. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.,PATS研究 纳入5665 名卒中/TIA患者试验（1989-1993），所有患者均为卒中
6、发生后4周，随访3年以上。吲达帕胺治疗组较安慰剂显著降低减少卒中患者复发。,PROGRESS研究 纳入6105名卒中/TIA患者，所选卒中患者距卒中发生后平均8个。给予培哚普利(必要时增加吲达帕胺) 或安慰剂。随访时间超过4年。治疗组显著减少卒中复发和血管事件发生。,8,需平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益： 把握降压时机是关键！,降压的获益,降压的风险,区分急性期和慢性期，掌握降压时机！,9,从指南变迁看降压治疗启动时机,10,临床研究涉及降压的时间节点,0h,24h,48h,PROGRESS8 2-23m,PATS7 4w,INWEST2 24h,SCAST3 30h,VENTURE
7、4 24-48h,ENOS5 48h,CATIS6 48h,INTERACT1 6h,11,ENOS研究：卒中患者6h内降压可能能改善90天功能性结局,一项纳入4011例发病48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、随机对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天后mRS评估功能。 90天时，功能性结局治疗组与对照组无显著性差异(OR=1.01,95% CI 0.91-1.13; p=0.83)。；,入组90天后功能性结局,12,INTERACT研究：ICH患者6h内强化降压可减少血肿体
8、积且耐受性好,一项纳入404名6h内CT确诊的自发性脑出血患者的盲法终点随机试验，患者SBP150-220mmg，分别进行强化降压处理(目标SBP=140mmHg; n=203)和基于指南的标准血压管理(目标SBP=180; n=201)。一级有效性终点为24h血肿体积变化比例。随访90天评估安全和临床结局。,13,ENOS研究，SCAST研究，INTERACT研究共同指出：6h降压可能存在获益,IS及ICH患者6h内谨慎降压可减少6个月后的复合血管事件的发生风险。,IS及ICH患者6h内降压可改善90天时的功能性结局。,ICH患者6h内进行强化降压（SBP140）可显著减少血肿容量增长的比例
9、。且3h较3-6h干预获益更显多。,14,INWEST研究：IS患者24h内积极降压，神经功能和日常功能无获益，高剂量降压风险更高,一项纳入295例急性缺血性卒中患者的随机双盲对照试验。所有患者均在就诊24h内临床诊断为缺血性卒中。100名给予安慰剂，101名和94名静脉滴注1mg/h和2mg/h尼莫地平。有效性一级终点为第21天Orgogozo量表评价神经功能结局及Barthel量表评价日常功能。 第二天时，三组SBP降幅分别为8.3，14.7，23.0mmHg (p=0.0001)，DBP降幅为5.5，8.8，15.4mmHg (p=0.0001)。,Orgogozo Scale 21d,
10、Barthel Scale 21d,p=0.0005,p=0.0033,15,SCAST研究：卒中患者30h内谨慎降压，复合血管事件和功能性结局不存在获益,一项纳入2029例急性卒中患者的随机双盲对照试验。所有患者均为症状发生30h内。1012名给予安慰剂，1017名给予坎地沙坦(Day 1:4mg，Day 3-7:16mg)治疗7天。出院后推荐并免费提供坎地沙坦作为所有患者的降压药物至6个月。评价6个月时的复合血管事件和功能性结局。 第7天时，安慰剂组和坎地沙坦组血压分别为152/84 mmHg SD 22/14和147/82 mmHg 23/14。 复合血管事件两组无显著差异(OR=1.0
11、9, 95%CI 0.84-1.41; p=0.52)。坎地沙坦组可能面临更差的功能性结局(OR=1.17, 95%CI 1.00-1.38; p=0.0480.25, 不存在显著性差异)。,16,CATIS研究：IS患者24-48h降压可能能减少3个月时的全因死亡及严重残疾风险,降压治疗14天后或出院时死亡/严重残疾影响,降压治疗3个月时死亡/严重残疾影响,一项纳入4071例48h内发病未溶栓的缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-25%，7天内降至140/90mmHg以下，住院期间维持这一水平)，203
12、3名对照组患者住院期间停止使用所有降压药物。出院后，两组均参照指南给予降压药物治疗，随访至3个月。一级复合终点为入组14天和出院时死亡及严重残疾，二级复合终点为治疗后随访3个月时全因死亡及严重残疾。 两组一级及二级复合终点均无显著差异(OR 1.00 95% CI, 0.88-1.14; P=0.98 /OR 0.99 95% CI, 0.86-1.15; P=0.93)。,17,VENTURE研究：IS患者24-48h内小幅降压，死亡/依赖性、复合血管事件等不存在获益,一项393例缺血性卒中急性期患者的多中心，前瞻，随机，开放标签，盲法终点研究。不进行降压处理(185/110时给予药物)或使
13、用缬沙坦于症状发生内24-48h进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血药 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。有效性一级终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，二级终点为复合血管事件终点。安全性一级终点为早期神经功能恶化。 7天间，两组间SBP(p=784)和DBP(p=0.018)下降较为平缓。,发生比例 (%),p=NS,p=NS,p=0.008,18,大动脉严重狭窄或闭塞患者在症状发生2448h内使用降压药不存在获益,一项393例急性缺血性卒中发病24小时内患者的多中心，前瞻，随机，开放标签，盲法终点研究。不进行降压处理(185/
14、110时给予药物)或使用缬沙坦于症状发生24-48h内进行降压 (80mg)，随后6天调整剂量至目标血压 (145 mmHg或下降15%)。随访至90天。主要终点为死亡或依赖性(mRS: Modified Rankin Scale)，次要终点为随访90天期间发生的复合血管事件。安全性终点为早期神经功能恶化。 尽管ARB常被认为对卒中患者存在多种保护作用，但是，缬沙坦及坎地沙坦的相关实验均未获得阳性结果。INWEST研究2指出，与药物的神经保护作用相比，血流动力学的影响或许更直接的影响预后。而狭窄患者可能面临灌注不足的风险，降压不存在获益，甚至可能加剧早期神经功能恶化。,19,PATS研究：4周
15、后启动降压显著减少卒中复发,PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7.,一项纳入中国44个临床中心的 5665 名卒中/TIA患者随机、双盲、对照试验（1989-1993），所有患者均为卒中发生后4周 (中位数 14个月)。分别给予2.5mg的吲达帕胺(n=2841)或安慰剂(n=2824)。一级终点为致命或非致命的卒中的复发。,累积卒中发生率/每100人,p=0.0009,20,PROGRESS研究：卒中发生后8个月开始降压治疗，显著减少卒中复发及严重血管事件的发生,一项纳入6105名卒中/TIA患者
16、随机、双盲、对照试验（1989-1993），所选卒中患者距卒中发生后平均8个月 (2-23个月)。分别给予培哚普利(4mg, n=3051，必要时增加2.0-2.5mg吲达帕胺) 或安慰剂(n=3054)。随访时间超过4年。一级终点为致命或非致命的卒中。 联合治疗组显著减少卒中复发及严重血管事件发生达43%和40%，单药治疗组不存在显著获益。二级预防启动更积极的降压治疗可能存在更高获益。,21,二级预防开始时间节点的分歧,早于6h或晚于24/48h可启动降压,23,一些特殊人群可能需要尽早启动降压治疗,24,溶栓及血压过高患者：指南推荐的及早干预人群,25,CATIS研究：重症患者较早启动二级预防降压治疗可能存在获益,CATIS研究：48h干预，采用NIHSS评估卒中严重程度。终点：14d和出院时的死亡/严重残疾。,一项纳入4071例48h内发病未溶栓缺血性卒中患者的单盲，盲法终点随机试验。2038名患者给予降压治疗(单用或联用ACEI/CCB/D干预24h内SBP降低10-2
