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1、1,糖尿病的 胰岛素治疗,2,主要内容,胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点 诺和锐临床应用状况,3,胰岛素分泌与血糖的关系,4,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,5,胰岛素分泌和代谢,基础状态: 血糖70-110
2、mg/dl, 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h 低血糖时 (30mg/dl ): 停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半寿期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P : 5% 在肝脏代谢; C-P半寿期 : 11.1 min; C-P 外周血浓度是 胰岛素的5倍,6,胰岛素治疗的适应症,7,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,2型
3、糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,9,UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-3
4、8% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,10,2型糖尿病合理治疗方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育 饮食控制 锻炼,二甲双胍 噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均 胰岛素水平(mU/l),11,胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗,12,胰岛素治疗的方法,13,胰岛素补充治疗,补充治疗的适应症 补充治疗的方法,14,空腹高血糖
5、的原因 药物作用在夜间减弱 “黎明”现象： Somogyi现象：,在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),17,睡前注射中效胰
6、岛素治疗2型糖尿病 住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50% (P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,400 300 200 100 0,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,口服降糖药联合睡前NPH 高宜国 男 56 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5,口服降糖药联合睡前NPH 盛光斗 男73 2型糖尿病 病程15年 BMI 25.6,睡前胰岛素(B Ins)联合治疗方案比较,随机分组，口
7、服药安慰剂对照，疗程1年 组别： B Ins+格列苯脲 B Ins+二甲双胍 B Ins+格列苯脲+二甲双胍 B Ins+早上Ins 用药： 二甲双胍，早、晚餐前各500 mg 格列苯脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg 2种口服药的安慰剂 B NPH按空腹血糖由病人自己调节 起始剂量: 1单位/1 mmol/L空腹血糖 调节剂量: FPG 8 mmol ( 144 mg)3次，+4单位 FPG 6 mmol ( 108 mg)3次，+2单位,4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999),B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍
8、格列、双胍 晨Ins HbA1c (%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重 (kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均 次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年终 剂量/晚* 243 369 203 243,*用格列本脲及2次Ins者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前 NPH FPG满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,23,糖尿病的胰岛素,替代治疗,24,胰岛素补
9、充治疗 替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）,25,MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose Patterns Basal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,Plasma Glucose (mg/dL),200,100,0,0600,1
10、200,Time of Day,1800,2400,Type 2 Diabetes,Normal,0600,150,250,50,Basal hyperglycemia,Mealtime hyperglycemia,26,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,27,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗 内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替
11、代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1）符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：68u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好）,28,替代治疗的方法,替代治疗的方案选择： 一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较 难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过
12、量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意,29,替代治疗的方法,替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70 NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量) 适应症：1型DM尚存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM,30,每日两次分别注射诺和锐TM和NPH,31,替代治疗的方法,二：三次注射 R R R + NPH 接近生理状态 缺点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,32,替代治疗的方法,三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案， 符合大部
13、分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16H),33,替代治疗的方法,四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量， 三次R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式 五：胰岛素泵治疗,胰岛素泵治疗的好处,糖尿病控制水平更好 低血糖的发生更少 生活质量得到更大提高,35,胰岛素一日量分配,早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),36,胰岛素泵治疗的基础率,三 个基础率 四 五基础率 0Am-4Am 0Am-4Am 4Am-9Am 4Am-9Am 9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am,37,胰岛素泵治疗的餐前给药,血糖 给药时间 200 餐前60
