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1、浙江省2017年乡村医生注册培训课件,第四篇 农村慢性病综合管理,第九课 高血压病人的基本治疗与健康管理,绍兴市人民医院 池菊芳 主任医师,原发性高血压（primary hypertension）是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。 高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9
2、094 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,国家地区差异,工业化国家发展中国家,种族差异,在美国黑人白人,年龄差异,老年人较为常见,流行病学,发病率及患病率总体情况,地区差异,北方南方，华北东北为高发区,城乡差异,沿海地区内陆地区,民族差异,高原少数民族患病率较高,流行病学,我国发病率及患病率总体情况,遗传因素,可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传,环境因素,饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄
3、入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 吸烟 吸烟使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，又通过氧化应激反应使血压增高,其他因素,体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,病 因,交感神经活性亢进,发病机制,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻力 增加,各种病因,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾性水钠潴留,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张
4、素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,病理 高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 (小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 心室肥厚、扩大 (高血压心脏病
5、） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）,脑 动脉硬化 脑梗塞 血栓形成 高血压 血管破裂 脑出血 脑小动脉瘤 急性血压升高 小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病,肾脏 入球小动脉硬化肾实质缺血 持续高血压肾小球囊内压 肾小球纤维化、 萎缩肾衰 恶性高血压入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性 坏死短期内出现肾衰,级 视网膜动脉变细 级 视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 级 眼底出血或棉絮状渗出 级 出血或渗出物伴有视乳头水肿,视网膜,临床表现及并发症,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。,体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期 喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。,
6、恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多 死于肾衰或心衰。,高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,并发症,高血压脑病（Hypertensive brain disease） 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,其他心血管病危险因素 男性
7、55岁、女性65岁； 吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。,靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）； 脑（卒中或TIA）； 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 视网膜病变级。,实验室检查,常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。 特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测
8、定、血浆肾素活性。,诊断和鉴别诊断,诊断 诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据： 血压升高水平； 其他心血管病危险因素； 靶器官损害情况； 并发症。,高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及 30。,治疗,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾
9、病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重；减少钠盐摄入；补充钙钾；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动。 降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。,1,2,3,4,5,降压药物,（5类一线药物）,利尿剂,噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。,轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。,氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,噻嗪类
10、禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。,机理,受体阻滞剂,1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。,各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。,倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。,机理,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类、非二氢吡啶类。,各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管
11、病。,硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。,机理,血管紧张素转换酶抑制剂,巯基、羧基、磷酰基。,在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,卡托普利、依那普利、福辛普利。,高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。,
12、机理,血管紧张素受体阻滞剂,联苯四氮唑类；非联苯四氮唑类,在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。,氯沙坦、缬沙坦。,高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。,机理,降压治疗方案及原则,单独或联合应用5类一线药物,选用特定种类的降压药物,2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用,由小剂量开始，逐步递增剂量,利尿剂 受体阻滞剂 ;利
13、尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB,除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂,搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压,血压获得控制后可调整剂量但不能停药,简化治疗药物选择 ESH/ESC指南：从六边形到四边形,2003年,2007年,绿色实线：优先推荐的联合方案 绿色虚线：有效的联合方案（有一些限制） 白色虚线：可选的联合方案但证据有限 红色实线：不推荐联用,2013年,实线：优先推荐的联合方案,实线：优先推荐的联合方案,Journal of Hypertension 2003, 21:10111053 European Heart Journal
14、 (2007) 28, 14621536 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,有并发症和合并症的降压治疗,可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂,脑血管病,单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。,和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂,冠心病,发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。,选用长效制剂，减少血压波动。,和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始,心力衰竭,有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗,通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平,慢性肾功衰竭,ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化,通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用,糖尿病,ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择,ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进
