高血压的防治与进展02.ppt

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1、高血压的防治与进展,省立同德医院 谢培怡,高血压既是一种独立的慢性病，又是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭以及慢性肾病的重要危险因素。 血压从110/75mmHg逐渐升高会带动心血管病发生危险增加。 50-60%的脑卒中；40-50%的心梗由高血压有关 。,2004年中国居民营养与健康状况调查结果显示:,18岁以上人群中高血压患病率为18.8%,患病人数超过1.6亿. 高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅为6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病,高致残,高死亡的特点. 因此采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率从而有效减少心血管事件和死亡.,根据卫生部日前发布的我国

2、流行病学资料： 新发脑卒中 200万人 新发心梗 50 万人 死于脑血管病 300万人 每年主要心血管病的直接医疗费用达 1300亿元 其中高血压的医疗费达366亿万,WHO/ISH高血压治疗指南提出,血压降低10/5mmHg,使极高危高血压患者的10年心脑血管事件绝对风险下降10%; 血压降低20/10mmHg,则绝对风险下降17%,对5项共纳入124843例老年高血压治疗研究的荟萃分析发现, 5年中有效降压,平均降低收缩压 12-14mmHg 舒张压 5-6mmHg 脑卒中风险降低 34% 冠心病风险降低 19% 血管死亡风险降低 23% 心力衰竭发生危险下降 50% 降低高血压患者的血压

3、水平对预防心、脑血管病具有十分重要的作用。,美国高血压指南JNC-7 (2003) 我国高血压防治指南修订本（2005） 近十年有十项重要高血压临床试验结果（HOT,CAPPP.STOP2,ALLHAT,NORDIL, INSIGHT,LIFE,VALUE,ASCOT-BPLA, JUKE-HEART)相继揭晓，推动更新着高血压治疗的观念和策略,高血压定义,18岁以上成人血压，未服抗高血压药物的情况下 收缩压140mmHg 舒张压90mmHg 两次或两次以上为高血压诊室血压 CBPM(conventionol blood pressure monitoring) 患者自测血压（family b

4、lood pressure monitoring),动态血压ABPM(ambulatory blood pressure monitoring) 国内参考标准： 平均值130/80mmHg /24小时 白昼血压平均值135/85mmHg 夜间血压平均值125/75mmHg 正常情况下夜间血压均值比白昼血压值低10-15% 对诊断或用药，可根据24h平均值，白昼血压或夜间血压进行决策。,正常的典型血压的节律变化呈“两峰一谷”呈“杓型” 早上8AM-9AM 第一峰 晚上6PM-睡前 第二峰 半夜12PM-3AM 最低谷 异常血压： “非杓型” “深杓型” “反杓型”,表1血压水平的定义和分类（WH

5、O/ISH),影响预后因素,表3按危险分层量化的估计预后,高血压的评估 1. 高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,2. 高血压的常规检查,初诊者询问病史，家族史，生活习惯。 体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。 实验室检查：血常规，尿常规，空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。 必要检查：X线、肾素，醛固酮、超声，影像。,排除继发性高血压,常见继发性高

6、血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 柯兴氏症 大动脉疾病 药物引起的高血压 妊娠高血压,治疗目标策略,目标：控制血压 最大限度的降低心血管病的死亡率和病残危险 一般人血压140/90mmHg以下 老年单纯性收缩期高血压150/90mmHg 青年人、糖尿病、肾病、心梗病人 130/80mmHg 心力衰竭患者目标血压应120/80mmHg,治疗策略： 根据危险分层：低危、中危、高危及很高危分层（分组） 根据病情原则：早期、快速、平稳、联合、综合来制定各期、个体化的、全面的治疗方案,图1 对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109

7、mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始 药物治疗,高危,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其 危险因素3-6个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其 危险因素3-12个月,多次测压,SBP 140或DBP 90,SBP 140和DBP 90,考虑药物治疗,继续监测,高血压的治疗方案： 非药物治疗 药物治疗 非药物加药物治疗,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,非药物治疗的意义,有

8、效降低血压 2-10 mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2）24 ； 腰围：男性85cm；女性80cm。 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。 戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。 适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,改变不良生活方式的益处,调整,高血压的药物治疗,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3

9、级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压药物治疗的原则,早期干预 合理联合、 平稳降压 综合治疗 终身治疗（避免频繁换药） 个体化,早期 主要包括两层含义： 一是对正常高值血压（高血压前期，也称之为亚高血 压)人群的早期治疗； 二是对高血压患者亚临床病变的早期检测和干预。 正常高值血压指SBP120-139mmHg, DBP80-89

10、mmHg 大多数医生认同对这类人群应加强生活方式干预，但 对于是否给予药物治疗意见尚不统一。,TROPHY临床研究是一项“早期治疗”的创新研究。 该研究说明如果不治疗，在4年约有2/3的“高血压前期”患者会发展到高血压，在2年内，只需治疗4个“高血压前期”患者就能预防1例发展成高血压，因此支持高血压前期治疗。 对所有高血压前期患者均给予药物治疗显然不太科学和现实，是否需要药物治疗取决于其他心血管危险因素和靶器官损害。,常用降压药的种类,当前用于降压的药物主要有以下六类： 利尿药 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 （CCB） a受体阻滞

11、剂 低剂量复方制剂,降压药物的选择（1）,降压药物的选择（2）,降压药物的选择（3）,联合 为了血压尽快达标，2/3的高血压患者需要2种以上的降压药物联合降压。 “10mmHg法则”即一种降压药（A）仅降低SBP10mmHg。 若要SBP下降20mmHg，则需加用另一种降压药（B）,临床试临验结果支持的降压药组合,利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用） 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 (二氢吡啶)和受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂；,不同患者降压方案选择,高血压合并症 降压方案 左室肥厚 ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB

12、心房颤动 ACEI/ARB+ - 心力衰竭 ACEI/ARB+利尿剂+ - 冠心病 - +CCB+ACEI 心肌梗死 ACEI/ARB+ - 肾病 ACEI+ARB+CCB 脑卒中 CCB+利尿剂,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿剂 糖尿病或动脉硬化 CCB+ACEI/ARB 单纯收缩期高血压 长效CCB+利尿剂， 二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB 急进型高血压 CCB+ACEI/ - +利尿剂 难治性高血压 - +利尿剂+CCB+ACEI, 必要时加用a- 或可乐定 或“复方降压药”,平稳 平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳降压主要指24小时平稳控制血压，减少血压变异（BPV

13、），抑制血压晨峰（MBPS)现象。BPV 指一定时段内血压波动的程度，它独立于血压平均水平，加重靶器官损害，明显增加心血管事件。,Early morning blood pressure surge,清晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h

14、),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,清晨高血压: 触发心脑血管事件的重要因素,Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39,清晨血压升高,血压升高,剪切力,斑块破裂,动脉血栓形成,心脑血管事件,心率增快,儿茶酚胺峰值升高 清晨高凝状态,要达到平稳降压的目标有四种方法： （1）更改服药时间，早晨改为临睡前； (2)选择谷峰比50%，且有较高降压平滑指 数（SI）的长效降压药，以控制服药后18- 24小时血 压水平； (3)临睡前联合应用长效a受体阻断药

15、； (4)使用药物定时释放制剂以降低即时升高的血 压。 尤其是对高危、单纯收缩期高血压、波动性血压、非杓型血压及MBPS，应选用长效降压药或改变服药时间来控制24小时血压。,综合 （ 包括综合评估和综合治疗） 综合估评指除了血压外，还应综合考虑其他心血管危险因素、靶器官损害，判断危险性。 INTERHEART研究表明，全世界各地区、各年龄、男性/女性的心肌梗死危险大多与脂质异常、吸烟、高血压、高血糖、腹部肥胖等九种危险因素有关。 综合治疗除了降压外，还要控制血糖、血脂、抗血小板、体育锻炼、饮食及行为治疗。,特殊人群高血压处理,老年人,老年人降压治疗同样受益，降压药应从小剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。 注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。 老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。 血压目标：SBP150 mmHg,冠心病,稳定性心绞痛：首选受体阻滞剂或CCB 急性冠状动脉综合征：选用受体阻滞剂和