临床路径业务知识.ppt

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1、临床路径业务知识学习,中联市场策划部 谢海涛,1、背景介绍,产生背景,最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”。 20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGsPPS）”，用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费的

2、支付。 同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGsPPS的标准时，医院才能盈利。 1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径(以护理为主的临床路径服务计划)，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,国外应用的情况,目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国,英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家 美国已有60%以上的医疗机构相继采用临床路径方法

3、。 1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径，到2000年已应用近30个病种。 日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。 考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路径。 目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。,国内应用的情况(一),1995年，台湾推行健康保险制度，病人医疗费用按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付，转为总额支付制度，最后建立按件计酬制 医疗机构要在市场竞争中生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源浪费，维持优秀的照顾品质，因此临床路径

4、在台湾已开展起来，3-4年中都取得了好的成果 1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式， 开展了部分病种的临床路径研究和试点工作。至2009年我国大约有162家医院实施临床路径，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。 从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。,国内应用的情况(二),2003年以来实施30个病种以上医院

5、分布情况:,2、卫生部临床路径推进时间表,临床路径推进时间表,临床路径推进时间表,临床路径推进时间表,3、临床路径相关业务知识,临床路径的概念,临床路径（Clinical pathway） 指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。 单病种的标准化治疗方案、程序或流程,临床路径概念理解,既然是标

6、准化，那么卫生部颁布的就是“部颁标准”，医院自己制定的就是“医院标准”，你医生自己也可以有你自己的“个人标准”。那么，这些都是临床路径。 只要在一个范围内，对同一病种，在没有变异的情况下，都采用一种“标准化的治疗方案、程序或流程”，就是这种病种的“临床路径”。 卫生部颁布112个临床路径、要求执行临床路径的目的，就是要尽量的要求全国不同层次、不同水平的医疗机构，对于一些常见病、多发病，尽可能的按照循证医学的原则，执行统一的标准化治疗。 根据卫生部临床路径管理指导原则(试行)的要求来看，卫生部是希望，各医院建立“医院层面的标准化治疗方案、程序或流程”的。也就是要求医院内部，对一个单病种的治疗，在

7、没有变异的情况下，尽量做到标准化治疗，避免一个医院对同一疾病的治疗都出现不同的方案、产生不同的治疗效果。,临床路径与诊疗指南的比较特点,1 更简洁，易读 2 适用于多学科多部门 3 注重治疗过程中各专科间的协同性 4 注重治疗的结果 5. 注重时间性,传统医学 每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果 没有统一的标准，质量很难有所改进,临床路径 综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径 标准统 一，所有检查有据可循，结果可以量化,临床路径与传统医疗模式的区别,临床路径的要素,其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等; 路径的制定是综合多学科医

8、学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等， 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限； 其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。,临床路径的优点,1 支持循证医学、临床治疗指南 2 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流 3 保证治疗项目精细化、标准化、程序化 4 减少治疗过程的随意化 5 提高医院资源的管理和利用 6 加强临床治疗的风险控制 7 缩短住院周期，减低费用 8 为无相关经验人员提供教育机会 9 改善病人教育，提高病人及

9、家属参与治疗过程的主动性,临床路径的意义(一),1、对主治及以上医师而言 大部份病例纳入临床路径集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平提高。 2、对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。 3、对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后,使护理活动更具规范性。 4、对患者而言 可得到高品质的医疗照护，缩断住院日，减轻医疗费用负担，降低并发症。,临床路径的意义(二),规范医疗服务 提高医疗质量，减少医疗差错发生 提高工作效率，降低平均住院日 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务，满足病人知情权，增加患者满

10、意度,4、卫生部临床路径管理指导原则解读,解读一：临床路径开发不可“随意”,据卫生部医疗服务监管司相关负责人介绍，目前我国已有一些医院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范，会产生不必要的麻烦。比如组织各医院专家会诊时，因实行的临床路径不同会意见不一致。再比如循证医学怎么来应用，临床路径的实施需要一个规范，才能更好地提高医疗质量，确保医疗安全。基于这个考虑，卫生部组织专家制定了指导原则。,解读二：哪些病种和患者可被“准入”,指导原则对临床路径的开发与制定作出了详细规定。要求医疗机构选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术

11、相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家(专业团体)共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。,解读三：告知单保障患者知情权,指导原则中，临床路径的文本不仅包括医师版临床路径表，还包括患者版临床路径告

12、知单。 据了解，欧美发达国家都制定了患者版的临床路径，详细告诉患者当天要做哪些检查和治疗。我国则根据国情，制定了患者版临床路径告知单，告诉病人入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。比如健康教育，出院时要告知患者出院后需要注意什么，如果医生忘了，患者就可以根据告知单提醒医生。,解读四： “退出”机制保证患者安全,为了确保医疗安全，指导原则规定，出现以下情况时，患者应退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的;在实施临床路径的过程中，患者

13、要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;发现患者因诊断有误而进入临床路径的;患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的。 指导原则还要求医疗机构设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。,解读五：处理“变异”有原则可循,据了解，实施临床路径时，对变异情况的管理是重点。临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异包括两方面，既有病人个体差异，也有医院管理问题造成的变异。比如术前两天应完成的检查，因检验科室的工作效率问题

14、没完成。 指导原则规定，处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。,解读六：过程评价意在推动改进,指导原则要求，医疗机构应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等

15、。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。,临床路径管理指导原则,4.1、组织管理,组织管理,个案 管理员,副主任以上医生,4.2、开发与制定,开发与制定,选择病种,确定流程时间,诊疗项目,临床路径文本,主要诊疗阶段的时间范围 总时间,医师版临床路径表 患者版临床路径告知单 临床路径变异记录单。,常见病、多发病 参考卫生部推荐文本,医嘱类项目 非医嘱项目.,急性单纯性阑尾炎临床路径表单,急

16、性单纯性阑尾炎临床路径表单,临床路径患者告知单,变异记录单,姓名： 性别： 住院时间： 住院号： 护士长签名： 主治医师签名：,4.3、实施,实施临床路径应当具备的条件,（一）具备以病人为中心的服务标准； （二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障； （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练； （四）关键环节具有质控保障； （五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。,实施临床路径前培训内容:,（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容和实施方法。,实施临床路径前培训内容:,（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容和实施方法。,实施流程图,实施流程图,（一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。 （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介