ua介入治疗临床路径.ppt

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1、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径 （2009年版）,武汉大学人民医院心内科,杨 波,临床路径（Clinical pathway ） 的相关知识,临床路径的四要素 A 其对象是针对一组特定诊断或操作,一般和某个ICD 编码相对应，以循证医学证据和指南为指导 B 路径的制定是综合多学科医学知识的过程,这些学科包括临床,护理,药剂,检验, 麻醉,营养,康复,心理以及医院管理,甚至有时包括法律,伦理等 C 路径的设计要依据住院的时间流程,结合治疗过程中的效果,规定检查治疗的项目,顺序和时限 D 其结果是建立一套标准化治疗模式,最终起到规范医疗行为,减少医疗变异,降低成本,提高医疗质量的作用,临床路径与传

2、统医疗模式的区别,传统的医疗模式是每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作,产生不同的结果,通常由质量管理委员会进行评估,作为一种同行评议由于没有统一的标准,质量很难有所改进 临床路径是综合专家的意见,制定出一个公认的标准路径,且依据此标准路径来开展医疗工作,产生一个结果,最后由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督,检查。由于标准统 一,所有检查有据可循,结果可以量化,临床路径的起源,1983年，美国政府为遏制医疗费用的上涨趋势，实行以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付费制（DRG-PPS),此后美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Ce

3、nter, NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们，选择DRG中的部分病种，运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果,临床路径的起源,新英格兰医学中心医院是公认的美国最早采用临床路径概念和在临床上应用的医院 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿并不断发展，逐渐成为既能贯彻临床质量改进，又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）,中国的临床路径概况,2009年8月18日卫生部临床路径技术审核

4、专家委员会成立，组织制定了22个专业112个病种临床路径，下发了临床路径管理试点工作方案并召开了试点工作会议 卫生部于2010年1月8日召开全国临床路径管理试点工作会议 卫生部医政司于2010年12月22日在福建省厦门市召开全国临床路径管理试点中期总结会议 2011年12月31日前，卫生部将对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结,中国的临床路径概况,卫生部2011年实施临床路径管理试点医院目标数要求扩充省辖区内临床路径管理试点医院的数量，目标是 三甲综合医院： 50%医院开展临床路径管理，病种不少于10个，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种 二甲综合

5、医院： 20%医院开展临床路径管理，病种不少于5个，其中至少包括骨关节植入治疗1个病种 对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标,实施临床路径管理的意义,国际经验和国内实践证明，实施临床路径管理是改善医疗服务管理的有效措施 是公立医院改革的核心内容 有利于提高医疗质量，确保医疗安全，树立行业新风，改善医患关系 是适应医改的需求，适应人民群众看病就医的需求 随着医疗体制改革的推进，医疗保险制度的不断完善，临床路径必然将成为热点在国内迅速推广,ICD-10 ，ICD-9-CM-3简介,ICD-10：ICD是International classific

6、ation of diseases 字头缩写，10代表第十次修订，是疾病分类的国际统一标准 ICD-9-CM-3：是国际疾病分类第九次美国临床修订版编码操作方法，9代表第九次修订本，CM代表临床修订，3是手术操作卷第三卷 两者在医疗、医学科研、医院管理、医疗付款，信息交流等方面作用很大 ICD编码的正确与否直接影响到医院医疗信息数据的准确性和可比性，甚至影响到病案的检索和分析，研究利用 要加强病案质量管理， 加强对ICD的业务学习,一、不稳定性心绞痛介入治疗 临床路径标准住院流程,（一）适用对象 第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（

7、ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）诊断依据 根据临床诊疗指南-心血管内科分册（编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南,（二）UA诊断依据,1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,（二）UA诊断依据,4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个

8、月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级） （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间常在20分钟以上 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死,（三）治疗方案的选择及依据,根据临床诊疗指南-心血管内科分册（编著人民

9、卫生出版社，2009年）不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南（心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别,（三）治疗方案的选择及依据,2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物 3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG） （1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动

10、脉病变适合PCI者，实施PCI治疗,2小时PCI情况:在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作 心肌标志物升高（TNT 或TNI） 新出现的ST段明显压低 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流 血流动力学不稳定 持续性室性心动过速 无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗,（三）治疗方案的选择及依据,（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏

11、术 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗 6.改善不良生活方式，控制危险因素,（四）标准住院日为7-10天 （五）进入路径标准,1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9 不稳定性心绞痛疾病编码 2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径,（六）术前准备（术前评估）0-3天,1.必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血 （2）肝肾功能、电解质

12、、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （3）胸片、心电图、超声心动图 2.根据患者具体情况可查 （1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白 （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验 （3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）,（七）选择用药,1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等 3.抗心肌缺血药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等 （1）受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服 （2

13、）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服 （3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂,（七）选择用药,4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡 5.抗心律失常药物：有心律失常时应用 6.调脂药物：早期应用他汀类药物 7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗 8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等,（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）,1.麻醉

14、方式：局部麻醉 2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术 3.手术内置物：冠状动脉内支架 4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查 6.必要时，介入术后住重症监护病房 7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等,（九）术后住院恢复3-5天，必须复查的检查项目1.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症 2.继续严密观察穿刺部位出血、渗

15、血情况,（十）出院标准 1.生命体征平稳 2.血流动力学稳定 3.心肌缺血症状得到有效控制 4.无其他需要继续住院的并发症,（十一）变异及原因分析,1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术 2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术 3.病情危重 4.出现严重并发症,为讲述方便，把表格换成文字叙述，参照前表格 到达急诊科（010分钟） 主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗）,二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单,重点医嘱（到达急诊科0-10分

16、钟） 长期医嘱 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧 临时医嘱: 描记“18导联”心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定,重点医嘱（到达急诊科0-10分钟） 临时医嘱 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱,到达急诊科（010分钟）,主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 病情变异记录 无 有，原因：1. 2. 护士签名 医师签名,到达急诊科（030分钟）,主要诊疗活动 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建的必要性及风险,到达急诊科（030分钟）,重点医嘱 长期医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记24小时出入量 卧床 重症监