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1、外 科 营 养,由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。,对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。,1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量蛋白质理论。 1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。,1967-1969年 费城医学院学者Stanley
2、 Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols 解决： 1TPN成功的由动物研究用于临床 2提出人工胃肠概念 1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”,一、正常人每日所需：,（一）能量：7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg） （二）水： 2000-2500ml （三）营养物质：,营养物质：,1供能物质： 碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元） 脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,2蛋白质：1g/kg
3、.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。 3微量元素： 铜 0.3mg 碘 0.12mg 锌 2.9mg 锰 0.7mg 硒 0.118mg 铁 1.0mg,4电解质： 钠 100-126mEq 2-3mEq/kg 钾 60-80mEq 1-2mEq/kg 镁 15-25mEq 0-1mEq/kg 钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg 氯 2-3mEq/kg 磷 0.5-1mEq/kg,5维生素： A 25000iu B1 1.5mg C 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mg E 5mg B12 10-15g K3 10mg
4、 叶酸 2.5mg,二、人体储备：,（一）糖原：500g 1肝糖原：200g（禁食24h耗尽） 2肌糖原：300g（仅被肌肉利用、 不能变成葡萄糖被机体利用）,（二）蛋白质： 1没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 2饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生葡萄糖，日耗 蛋白75g。,蛋白质作用： 1组织修复 2身体生长 3酶 4维持血中蛋白含量 补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）,（三）脂肪： 1最大的储能 2最后被动员应用,三、外科病人机体 代谢的改变,（一）禁食的影响：,1禁食24h肝糖元耗尽 2体内蛋白糖异生（葡萄糖供能， 每日消耗7.5g，体重下降） 3脂肪：甘
5、油葡萄糖；酮体供 能 通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。,（二）创伤感染的代谢改变,特点：1能量代谢增高 2蛋白分解加速 3糖代谢紊乱 4微量元素,因为：1机体能量消耗增加，100- 200% 2组织分解氨基酸异生糖 （血糖） 3胰岛素反应不足处理糖能力 下降,4创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速负氮平衡（尿氮） 体重下降 5脂肪组织消耗增加（供能）,其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。,术式 平均氮丢失（g） 时限（天） 乳腺Ca手术 15 10 疝修补术 18 10 阑尾术后腹
6、腔感染 49 10 胃次全切除 54 5 胆囊切除 114 10 溃疡穿孔修补术 136 10 全胃切除 175 10,术 后 氮 丢 失,四、外科病人营养状况判定：,目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。,（一）病史： 进食少，腹泻，呕吐，慢性出血 营养不良（贫血、水肿）,（二）体重对比：病前、后的体重 对比。 条件：在没有水肿前提下 体重减轻30%重度营养不良 体重减轻20%中度营养不良 体重减轻15%营养不良,（三）血浆蛋白测定 白蛋白35g/L营养不良 白蛋白21g/L重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才
7、显著。,（四）特定检查： 1三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标 *2上臂中部周长：代表全身脂肪， 肌肉情况。 *3肌酐/身高指数：判断肌肉量 （机体）,*4血清转轶蛋白：反应内脏蛋白 情况 5淋巴细胞总数：周围血液淋巴 细胞总数 6细胞免疫状态的测定：用多种抗 原皮内注射24-48h后观察风团大 小，5mm者为营养不良反应低下。,7氮平衡试验：观察病人营养摄入 情况和分解代谢的演变。 氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失 量（如为负数即负氮平衡）,以上各项检查P149表11-1营养指标的正常值和营养不良时的数值，目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性。目前常用的指标为体重、血浆蛋
8、白测定和氮平衡。,五、外科病人的营养支持,外科病人由于疾病本身、外科处置（禁食），手术后创伤，处置的代谢变化等使病人存在不同程度的营养问题，但并不意味着都需要营养的支持。,（一）适应症：,1不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻， Ca 2肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面 积不足,3肠道广泛炎症：肠道丢失水电、 Pr更多（改善肠道休息） 4高代谢状态：大面积烧伤 5肿瘤病人化疗、放疗反应过大 支持完成治疗,（二）途径：,1胃肠道营养： 可经口、胃管、胃肠造口 可用管饲饮食 要素饮食：P149配方 单分子水解蛋白产物，氨基酸大分子碳水化合物，完 整的脂肪，中链三酸甘油脂各种维生素，微量元素。 优点：提供足够的
9、营养纠正负氮平衡不需经肠、胰液消化无渣便少。维持胃肠道功能应用管理方便、安全，少并发症。 2全胃肠外营养：TPN,全胃肠外营养,Total parenteral nutrition Support,一、定义,通过静脉途径给予适量的蛋白质，脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。,二、作用：,1提供足够的热量，氨基酸和各种必须营养物质。 2防止、减少体内蛋白质的消耗。 3重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。,4使机体得到： 正常的生长发育； 氮正平衡 伤口愈合 体重增加,三、适应症：,1不能从胃肠道进食 2严重烧伤、感染 3消化道需要休息 4特殊病情：肝、肾功能衰
10、竭,四、途径：,上腔V插管经：1颈外V 2头V 3颈内V 4锁骨下V：多用,锁骨下静脉穿刺,五、营养液要求：,1应每日供氮0.2-0.24g/kg体重，供热40-50kcal/kg，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj） 2氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。 3氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2,4应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖） 5定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。 6含有适量的电解质、微量元素， 维生素。,六、并发症：,1穿刺副损伤：气胸、血胸、气栓、臂 丛神经损伤 2败血症：4-7% 1无菌操作不严，
11、 2创口处理不当 3配液污染 治疗：拔管、换液，菌培养，抗生素,3高渗非酮性昏迷 原因：大量高糖应用 防治：改低浓度糖 给胰岛素 1：8g,七、注意事项：,1营养液配制严格无菌环境，无菌 操作。 2每日检创、消毒，更换敷料，固 定好。 3每日定时检查血糖、尿糖、离子、 肝肾功能及出入量。,4输液速度恒定。 5深V插管只用来输入营养液。输血、给药，输血浆等用周围V。,检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 20%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80% 40%59% 2,000 12002000 9001200 -15g,营 养 指 标,量（ml或g） 蛋白（g） 脂肪（g） 糖（g） 热量kj（kcal） 牛奶 750 24.75 31.50 38.25 2240(535.6) 豆浆 250 6.25 2.75 3.25 263(62.8) 鸡蛋 200（4个） 23.60 30.20 2.60 1576(376.6) 蔗糖 90 0.36 0 87.00 1463(349.4) 合计 1290 54.96 64.45 131.10 5542(1324.4),管 饲 营 养 配 方,同学们再见,
