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1、风湿性疾病及其护理,风湿及风湿性疾病的概念,风湿：在医学上是指关节及其周围组织不明原因的慢性疼痛 风湿性疾病：是指一大类病因各不相同但共同点为累及关节及周围软组织的疾病，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限和不同程度的皮肤、内脏功能损害，呈发作与缓解交替的慢性过程。 周围软组织包括肌、韧带、滑囊、筋膜等,风湿性疾病的分类,弥漫性结缔组织病：主要有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮 脊柱关节病：如强直性脊柱炎 退行性变：原发性或继发性骨关节炎 晶体性：如痛风等 感染因子相关性：如风湿性关节炎 其他：骨与软骨病变，肿瘤性疾病等。,风湿性疾病的基本特点,呈现发作与缓解交替出现的慢性过程 同一疾病的临床表现个体
2、差异大 多有生化改变或免疫学异常 不同个体对治疗的反应差异大,程序护理,护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施 护理评价,风湿性疾病常见症状,关节疼痛 多见，不同疾病其疼痛性质、分布部位和表现不同 关节肿胀和压痛 是滑囊炎和周围软组织炎的体征，往往出现在有疼痛的关节，其程度与炎症的轻重不同而异,关节畸形和功能障碍 是指关节丧失其正常的外形和活动范围受到限制 晨僵： 指患者晨起时关节僵硬，经活动后缓解，最常见于类风湿性关节炎 多系统、多器官损害 风湿性疾病可累及多器官、多系统损害如皮肤、肺、胃肠道、肾、心脏、神经系统、血液系统等,辅助检查 自身抗体检查,抗核抗体（ANA）谱：SLE患者抗核抗体阳
3、性率可达95%，且抗双链DNA抗体及抗Sm抗体对SLE具有高度的特异性 类风湿因子（RF）：主要见于RA，特异性差，但其滴度与RA的活动性和严重程度呈正比 抗中性粒细胞胞浆抗体：对血管炎的诊断极有帮助 抗磷脂抗体：出现在SLE等多种自身免疫疾病的血液中，其阳性对自身免疫性疾病的诊断有一定帮助,辅助检查其他检查,滑液检查：可在一定程度上反应关节滑膜炎症；痛风患者可找到尿酸盐结晶；细菌培养阳性有助于化脓性关节炎的诊断 关节影像检查：CT检查、X射线检查，有助于关节病变的诊断和鉴别诊断，亦能随访了解关节病变的演变 活组织检查：皮肤狼疮带试验、结节活检、肾活检等,常用护理诊断,疼痛：慢性关节痛：与关节
4、炎症病变有关 躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬及功能障碍有关 组织完整性受损：与血管炎性反应及免疫抑制剂的应用引起皮肤、粘膜、皮下组织受损有关。 外周组织灌流量改变：与肢端血管痉挛、调节功能障碍有关 知识缺乏：缺乏有关疾病的知识和自我保健的知识,护理计划,疼痛：慢性关节痛：与关节炎症病变有关 目标：关节疼痛减轻或消失；病人学会应用减轻疼痛的方法 躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬及功能障碍有关 病人关节僵硬和活动受限程度减轻 病人能基本进行生活自理活动和工作,护理措施疼痛,休息与体位：疼痛常为急性期的表现 应卧床休息；采取舒适体位，保持关节功能位；制动：如石膏托、小夹板固定 协助病人减轻疼痛： 保持
5、安静环境 非药物性止痛：理疗如热水袋、红外线、推拿、按摩；气功 遵医嘱用药：布洛芬、萘普生、消炎痛,护理措施躯体移动障碍,生活护理：协助病人进行生活活动；尽可能恢复病人生活自理能力 休息与锻炼： 急性期：见疼痛的护理 缓解期：最重要的护理是进行功能锻炼，避免长时间不活动而致关节僵硬，影响功能 心理护理： 预防并发症：如营养不良、肌肉萎缩、肺部感染、褥疮、便秘等,系统性红斑狼疮,Systemic lupus erythematosus（SLE）,课时目标,熟悉SLE概念 熟悉可能的病因，了解发病机制 熟悉临床表现 熟悉实验室检查 掌握护理,概述,概念：系统性红斑狼疮是一种累及多系统多器官的自身免
6、疫性疾病 发病情况：以年轻女性多见，患病年龄在2040岁最多，育龄妇女占病人的90%95%，男女之比为1:710，我国患病率高于西方国家,病因病机,病因：不明，可能与遗传、性激素、环境等多种因素有关 遗传：研究认为HLA-类分子（DR、DQ）与SLE的易感性和自身抗体的形成相关联，又有研究认为SLE的易感性可能是多基因性 性激素：大部分SLE患者是育龄妇女，妊娠可诱发本病或使病情加重，人类无论是男性或女性SLE患者体内雌酮羟基化产物皆增高，说明本病与雌激素有关,环境 日光：40%的SLE患者对日光过敏，紫外线照射可使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性，并使角质细胞产生白介素，增强
7、了免疫反应 药物：药物进入人体后可以改变其细胞而成为自身抗体。这些药物有：普鲁卡因酰胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴等 感染：研究认为某些病毒感染与发病有关 食物：改变食物成分可能与SLE发病有关 ，如进食含补骨脂素食物（芹菜、无花果）、含联胺基团（烟熏食物、蘑菇）、苜蓿类 可产生狼疮症状,病机：不明，可能是 在机体内外因素的作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性，以至淋巴细胞不能正确地识别自身组织，而出现自身免疫反应 突出的表现是B淋巴细胞高度的活化而产生多种针对自身组织的自身抗体 ，包括：细胞核和各种核成分、细胞膜、细胞浆等，其中尤以抗核抗体（ANA）最为重要 目前认为免疫复合物是引起SLE组织损
8、伤的主要机制,临床表现,临床表现特点： 多样化，个体差异大：如 起病形式：可为暴发性、急性、隐匿性起病 受累器官：开始可为单一器官受累或多个器官同时受累 呈发作与缓解交替出现的慢性过程 全身症状： 活动期可有发热、疲倦、乏力、体重减轻和淋巴结肿大,皮肤粘膜（80%患者有皮肤损害） 皮损特点 形态多样：如红斑、红点、丘疹、紫癜、水疱；最具特征性者为面部蝶形红斑。皮肤光敏感：为皮肤的非特征性损害，表现为日光照射后出现面部红斑 颜色：鲜红、紫红 边缘：清楚或模糊 表面：光滑，可高出于皮面，可见鳞屑 口腔黏膜：可有溃疡形成 雷诺现象：皮肤受凉或冷水浸泡后出现青紫的现象,关节肌肉：其特点为 主要表现为关
9、节疼痛而无畸形 最常受累的关节为近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节，呈对称性，伴压痛和晨僵 可因肌炎而出现肌痛和肌无力 肾脏： 最易累及的器官，几乎所有SLE患者有肾损害 表现为狼疮性肾炎，如急慢性肾炎、肾病综合征、远端肾小管酸中毒、尿毒症。其中尿毒症为狼疮性肾炎的结局，为SLE死亡的最常见原因,肺和胸膜： 可有急性狼疮性肺炎或肺间质纤维化的表现 可有胸膜炎的表现 心脏： 常见为心包炎，也可发生心肌炎，常因合并肾性高血压和肾功能不全而发生心衰 消化道： 可表现为食欲不振、腹痛、腹泻、腹水等 少数患者可出现各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎等有关表现,神经系统 脑损害：主要可表现为精神
10、障碍，癫痫发作，偏瘫、蛛网膜下出血 脊髓损害：表现为脊髓炎 血液系统 主要表现为慢性贫血，少数出现溶血性贫血 其他：可有WBC减少，血小板减少等，,辅助检查,抗核抗体谱 抗核抗体（ANA）：是SLE的标准筛选实验，阳性率高（95%），但特异性小 抗双链DNA抗体：特异性高，阳性率60%。抗体效价一般随病情缓解而下降。 抗Sm抗体：特异性高，阳性率2030%。本抗体与SLE活动性无关。 其他抗体：抗RNP（核糖核蛋白）抗体，抗SS-A、-B抗体等均可出现。,常规： 血常规：贫血、血小板减少、WBC减少 尿常规：蛋白尿、管型尿 其他检查： 肾穿刺活检 皮肤狼疮带试验：用免疫荧光方法观察患者皮肤的表
11、皮和真皮连接处有无免疫球蛋白的沉着,治疗要点,一般治疗： 活动期患者应卧床休息 缓解期可适当锻炼和参加轻工作 避免日晒及使用诱发本病的药物；积极治疗并发症如感染 药物治疗 非甾体类消炎药：阿司匹林、消炎痛、布洛芬等 抗疟药：氯喹能抑制DNA与抗DNA抗体结合，具有抗光敏和控制皮疹的作用,肾上腺皮质激素：是治疗SLE的主要药物，适用于急性暴发性狼疮、明显的脏器损害、溶血性贫血等 免疫抑制剂：适用于重型、易复发或因严重副作用不能使用激素者。可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、长春新碱或环雹素 其他治疗：中医中药如雷公藤,常用护理诊断,皮肤完整性受损：与血管炎性反应有关 疼痛：慢性关节痛：与炎症反应有关 口腔
12、粘膜改变：与自身免疫反应、长期使用激素治疗有关 潜在并发症：慢性肾衰 焦虑：与病情反复发作、迁延不愈；面容毁损；多脏器功能损害有关,主要护理措施,病情观察：特别注意狼疮性脑病的观察 活动与休息：活动期患者应卧床休息，缓解期可适当运动 皮肤护理 防止感染和出血 用药护理：特别注意激素药遵医嘱使用 饮食护理 心理护理,护理措施皮肤完整性受损,避免阳光直射皮肤，禁止日光浴 避免使用刺激皮肤的物品：如碱性肥皂、染发烫发剂、定型发胶、农药等 避免使用诱发本病的药物 防止皮肤损伤：剪指甲不宜过短 注意口腔及会阴部清洁,类风湿性关节炎,Rheumatoid arthritis ，RA,概念,是一种主要侵犯关
13、节，以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要特征的全身性自身免疫性疾病 早期症状为受累关节疼痛、肿胀，晚期为关节强直、畸形和功能障碍，是造成我国人民劳动力丧失和致残的主要原因之一,病理改变,滑膜炎：是RA的基本病理改变。早期滑膜充血、水肿、炎性细胞浸润；晚期滑膜增生肥厚，形成绒毛状突起，并向关节腔内软骨面生长，造成关节破坏、畸形和功能障碍 血管炎：可累及关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现,临床表现,全身症状：起病缓慢，于关节症状出现前可有乏力、全身不适、发热、食欲下降等表现 关节症状：以小关节最易受累 晨僵：活动性指标之一，持续时间与关节炎症程度呈正比 疼痛及压痛：特点为对称性、持续性
14、疼痛，但时轻时重 肿胀：特点为呈梭状指 畸形和功能障碍：表现为关节强直、半脱位而呈尺侧偏斜，天鹅颈畸形；关节活动障碍,关节外症状： 类风湿结节：可位于皮下或深部如肺。皮下结节是其特异性皮肤表现，其特点为 位置：多见于关节隆突或受压部位，如鹰嘴突、枕部、跟腱 分布：常呈对称性分布， 大小：不一 质地：硬、但无压痛 是其活动性指标之一 类风湿性血管炎：为全身性，常见于皮肤、肌肉、眼、肺心肾、神经等,辅助检查,血液检查：SR增快、C反应蛋白增高、RF增高三者可提示其活动性 关节腔滑液检查：滑液增多、N细胞增高，培养可与化脓性病变相鉴别 X-线检查：可对关节损伤进行分期 期：软组织肿胀，关节端骨质疏松
15、 期：软骨破坏，关节间隙狭窄 期：关节面出现虫蚀样改变 类风湿结节活检：有助于诊断,治疗要点,一般治疗：关节明显肿胀伴发热须卧床休息；症状控制后适当锻炼，进行治疗性锻炼；理疗；给予足量蛋白质和维生素饮食 药物治疗： 非甾体类抗炎药：是对症治疗必用药物，机制是抑制前列腺素合成而产生消炎止痛；副作用有胃肠道反应，久服可引起肾间质损害 慢作用抗风湿药：起效时间长，常用有甲氨蝶呤、雷公藤等 激素：抗炎作用强、能迅速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发,主要护理诊断,疼痛：与关节炎性反应有关 有废用性萎缩的危险：与骨质破坏有关 预感性悲哀：与关节可能致残，影响生活质量有关 自理缺陷：与关节疼痛、僵直、功能丧失有关 其他：知识缺乏；活动无耐力,
