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1、危重症病人 的营养支持,2,肠内营养新概念 new concept,不是可有可无,而是治疗的重要部分 给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,3,营养支持的具体实施,评估营养状况，制定能量需求 评估肠道功能，选择营养支持方式 针对病情，选择个性化营养配方,4,热卡: 2030 kcal/kg/BW/day,14002100 kcal/day,危重病人能量需求,5,碳水化合物 脂肪,三大营养物质,糖:脂比 = 60 :40,6,营养支持的方式,Eenteral Nutrition, EN 肠内营养 Par-enteral Nutrition, PN 肠外营养 PN+ EN,全肠内营养(TEN)
2、,是经胃肠道用口服或 管饲来提供代谢需要 的营养素。,TEN优点,全面、均衡、符合生理 改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位 提高机体免疫力 维护胃肠道功能 降低高分解代谢,TEN的途径,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,口服,10,根据病人情况选择EN途径,喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,TEN的给予的方式,一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟 4-6次/日 间歇性重力滴注：200-400ml /次/1小时 4-6次/日 连续滴注(泵入)： 20-125ml/小时 24小时,佰通营养泵,KANGAROO324,TEN的常见并发症,机械性并发症: 管道堵塞 ：管道未冲洗、管
3、道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等 误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等 鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑,TEN的常见并发症,胃肠道并发症: 恶心呕吐：味道、速度、胃潴留 腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度 营养液污染 其他：便秘、倾倒综合症等 代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱,TEN的护理,心理护理 局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤 口腔护理：2-3次/日 粉剂的配置：无菌 现用现配：配好的营养液如不用应放在4的冰箱中保存，时间不超过24小时 卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度,TEN的护理,营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时 输注速度：开始40-60ml
4、/h 3-4/d后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况(150ml) 温度：37-38度为宜，不能煮沸 监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标 观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受,TEN的护理,定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出 营养管更换时间：PVC材质14天更换，聚氨酯材质45天更换 营养管型号：8-10号 管路输注完毕时要严格冲洗干净 导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管,19,PN治疗的适应征和益处,肠道功能不全或缺失时补充营养 患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量 All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO
5、& fat) 适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施,20,PN配方中提供重要营养素,谷氨酰胺- 条件必需氨基酸 重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏 近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂 很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处 (incl Jiang ZM) ESPEN & Canadian 指南均指出: 用于烧伤和创伤的患者 (EN), 和所有接受PN治疗的患者 剂量: 0.3-0.5g/kg/天，应用5天,21,PN配方中提供重要的营养素,Omega-3 脂肪酸 阻断过度炎症反应 调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制) 增加器官灌注 很多临
6、床证据明确证实了其临床益处 术前治疗的新证据,22,早期肠内营养禁忌症,1.不可建立喂养的安全通路 2.远端肠袢梗阻 3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+ 可见的出血）,JPEN, 25 (2) Suppl., 2001,23,早期肠内营养发挥的作用和最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 危重病人肠内营养的作用药理作用营养支持作用,24,EN-PN联合应用的优点,肠内营养 更经济 维持肠道功能 营养效果更好等 较难达到营养目标,肠外营养 昂贵 可能提高感染率 容易达到营养目标,25,护士写出报告“ 每4h进行评估: 1. 代谢的
7、耐受性 2. 胃肠道的耐受性,危重病人营养支持的原则 （根据证据所得到的）,已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN PN与EN两者之间应优先选择EN EN不足时，可用PN加强 营养需要高或短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN,26,早期肠内营养的操作规程 (EN) (在进入ICU24h 48h后开始),GRV 最大 GRV? 1)使用动力药 2）继续给予 EN，按同样速度,1) 抛弃总的 GRV EN的速度降低到20ml/hr 3) 继续动力药#,每Q4H 测胃残留量 = GRV (最大 GRV = 250ml) 和肠道耐受性,继续同样速度给予营养， 或者 如果营养目
8、标没有达到， 以 5 - 10 ml的速度增加,modified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03).,上半身的位置 45 Grad*. 开始 EN at 10 -20 ml/h!,连续的GRV 最大 GRV?,1. 连续的 GRV 最大 GRV?,连续的GRVs 最大 GRV EN 不能加量,连续的 GRVs 最大 GRV EN 可以加量,考虑空肠营养 见空肠营养指南,在评估肠道耐受性后， 以 10 20 ml的速度增加 直至达到营养目
9、标,*unless contraindications exist; # directive by physician necessary evidence-based“ recommendation; all other informationen according to expert opinion“,开始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反应,早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga,
10、 Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总需要量的10 25% ( 500 mL) 就可以支持胃肠功能 (粘膜的完整性 肠通透性 3,4),给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要,EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻,如何计算 ICU患者的营养配方,热卡需要/ 蛋白质需要 热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白质需要量: 1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day,在入院后 24 h 已经开始给予少量的EN 目标速度: 10 -
11、20 ml/ h 通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要,12 h后增加输入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药,ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 没有临床研究显示短肽配方有优势. 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.,29,早期EN持续喂养与间断喂养的差别,内科和外科ICU的病人被随机分为持续给予或间断给予EN二组 (18 h EN and 8-h 中断)1,1 Campbell Br J Nurs, 16:344-34
12、9,持续喂养组: 显著改善血糖水平 减少胰岛素的用量 减少腹泻的次数,30,EN 治疗应该个体化,个体化的EN治疗 根据病人的具体情况,富含MCT的 EN,开始早期的 EN,考虑使用 胃肠动力药,考虑胃、空肠置管,改良碳水化合物的EN,高脂并含有鱼油的EN,富含蛋白质的EN,31,Polymeric diets（整蛋白/平衡型） Complete diets；最符合生理需求的制剂 Elemental diets (ED，要素饮食) Contain free a.a, Low residue 肠内营养初期制剂，渗透压过高，碳水化合物为主要能量来源，营养不均衡，目前基本被整蛋白制剂代替 High-
13、caloric diets Caloric density 1.5 kcal/ml 适用于液体入量受限患者 Disease specific DM，Immunonutrition: W-3 FA, Glutamine. 如糖尿病专用型，肿瘤专用型,肠内营养制剂的种类,短肽不需消化直接全吸收,整蛋白无法从小肠直接吸收。当胃肠功能不全或空肠喂养时，整蛋白的吸收就成了很大问题,33,高分解代谢和低蛋白血症,考虑使用蛋白含量高的EN: 减轻肌肉组织的丢失（疾病持续5 - 7 d将丢失10-20%的机体蛋白质）,富含蛋白质的饮食: 如果是一个 70 kg的病人: 蛋白质用量: 1.2 1.5 g / k
14、g BW = 84 105 g 蛋白质 1120 mL 1400 mL 高蛋白的 EN (20E%),作为比较: 2200 mL 标准配方 EN (15 E% ) 含有 84 g 蛋白质,34,Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003,病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和标准配方组 治疗时间: 连续6 天 结果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC),含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善应激性高血糖及糖尿
15、病患者的血糖和胰岛素反应,35,高脂配方EN有利于肺功能,临床肠内及肠外营养操作指南, 2004,36,脓毒症患者如重症胰腺炎， EN增加鱼油w-3 PUFA,抗炎作用 减少 IL-6, IL-1 and TNF (体内和体外研究) - 减轻感染引起的炎症反应 增强免疫功能 影响前列腺素的合成 - 强化免疫功能,增加 w-3 PUFA (EPA and DHA) 可以减轻炎症， 降低花生酸类物质的产生:,37,临床研究： 急性胰腺炎的病人肠内营养给予 w-3 PUFA (5-7 days),血清磷酯脂肪酸谱的改变 (PL), 胆固醇酯 (STE) 和甘油三酯 (TG):,1 Lasztity
16、N et al. Clinical Nutrition 2005,n-3 PUFA,control,明显反应出EN中高/低含量的 w-3 PUFA带来的影响 从而可以减轻炎症反应,38,临床研究： 肠内营养给予 w-3 PUFA对急性肺损伤(ALI)和ARDS的作用,脂质介质参与急性肺损伤的病理生理1,2 - 前列腺素和血栓素控制肺血管的收缩和舒张 - 白三烯增加血管的通透性和肺水肿,1Grimminger 1995 Am J Physiol; 268:H2252-H2259, 2Grimminger 1997 Am J Respir Crit Care Med; 155:513-519 3 Mayer Curr Op in Clin Nutr Metab Care 2008; 11:121-127,EN中含有高含量的w-3 FA：EP
