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1、2017.9.6,头颈部肿瘤精确放疗中 危及器官与正常组织勾画与保护(一),咽 缩 肌,臂丛神经,喉和甲状腺,海马,CONTENTS,目录,咽 缩 肌,臂丛神经,喉和甲状腺,海马,CONTENTS,目录,（一）、咽缩肌的生理功能,咽缩肌分为上、中、下咽缩肌； 自下向上呈覆瓦状掩盖； 咽上缩肌在咽后部收缩鼻咽及提肌； 咽中缩肌收缩口咽； 咽下缩肌收缩咽的喉部及喉的提肌； 咽缩肌的功能主要是协助吞咽动作以及防御保护功能。 咽缩肌功能受损会导致吞咽障碍以及由此引发的呛咳和误吸,（二）、咽缩肌的剂量限制,头颈部肿瘤如鼻咽癌、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放疗时易产生吞咽梗阻症状，急性期是咽部炎性水肿导致
2、，晚期是组织纤维化导致； 晚期组织损伤导致吞咽功能障碍是放疗后遗症中极为棘手的问题； 有学者认为咽缩肌及喉部放疗剂量超过70GY，发生吞咽困难及咽部狭窄的可能性增大；也有报道咽缩肌受照50GY时损伤明显；,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(5):1289-1298 Radiother Oncol,2009,93(3):510-515.,咽上缩肌损伤不会导致急性反应，但与延迟发生的吞咽困难相关, 通常发生在放疗结束后3-6个月后； 咽中缩肌的损伤与急性吞咽困难密切相关，若咽中缩肌剂量控制不佳（Dmean50GY，Dmax60GY，V5070%），将在放疗3
3、个月内导致急性吞咽困难； 咽下缩肌与吞咽困难关系不显著； 环咽肌的高剂量将（Dmax60GY）导致级以上的急性吞咽困难；,（二）、咽缩肌的剂量限制,咽缩肌,颈长肌,头长肌,（三）、咽缩肌的勾画,咽缩肌,头长肌,颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽缩肌 头长肌 颈长肌,咽上缩肌 头长肌 咽中缩肌 咽下缩肌,咽 缩 肌,臂丛神经,喉和甲状腺,海马,（一）、臂丛神经的生理功能,臂丛神经由C5-C8颈神经前支和T1神经前支的大部分纤维组成
4、； 以锁骨为界，臂丛神经分为锁骨上分支和锁骨下分支； 臂丛神经损伤致残性强，修复效果差； 上臂丛神经（C5-C7）损伤，导致上肢伸面感觉缺失，三角肌麻痹及肱二头肌麻痹； 下臂丛神经（C8-T1）损伤，导致尺神经、部分正中神经和桡神经麻痹； 全臂丛神经损伤，整个上肢肌弛缓性麻痹，上肢感觉除臂内侧外全部消失；,（二）、臂丛神经的剂量限制,放射性臂丛神经损伤（RIBPI）潜伏期数月到数年，潜伏期越短，进展越快，病情越重； RIBPI 诊断无金标准； RTOG拟HNNs使用IMRT时，臂丛神经耐受量为60-66GY； 实际HNNs放疗中很难将臂丛神经剂量限制在此范围，尤其是晚期病例； RIBPI 是一
5、种不可逆疾病，目前无有效治疗方法，药物（激素、抗凝药）、高压氧、手术松解疗效均欠佳；,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,72(5):1362-1367,（二）、臂丛神经的勾画,增强CT扫描； 先定位C4-C5神经孔神经根位置，并据此确定前、中斜角肌； 前、中斜角肌的间隙为臂丛神经行程，渐向外移行； 直至主动脉弓显示水平；,颈总动脉 颈内静脉,前斜角肌 中斜角肌 臂丛神经,颈总动脉 颈内静脉,前斜角肌 中斜角肌 臂丛神经,颈总动脉 颈内静脉,臂丛神经 中斜角肌 前斜角肌,臂丛神经 中斜角肌 前斜角肌,颈总动脉 颈内静脉,前斜角肌 中斜角肌 臂丛神经,颈总动脉 颈
6、内静脉,前斜角肌 中斜角肌 臂丛神经,颈总动脉 颈内静脉,颈总动脉 颈内静脉 锁骨下静脉 前斜角肌 臂丛神经 锁骨下动脉 锁骨下动脉,颈总动脉 颈内静脉 锁骨下静脉 锁骨下动脉 臂丛神经 锁骨下动脉,锁骨下静脉,锁骨下动脉,臂丛神经 主动脉弓,颈内静脉 臂丛神经 颈总动脉 锁骨下静脉 锁骨下动脉,咽 缩 肌,臂丛神经,喉和甲状腺,海马,（一）、喉和甲状腺的生理功能,喉的生理功能主要有：呼吸、发音、吞咽、保护； 甲状腺的主要生理功能是：合成、储存和分泌甲状腺激素； 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）释放降钙素；,（二）、喉和甲状腺的剂量限制,喉水肿是最常见的放射损伤，由此引发的纤维化会出现发声和吞咽功能
7、受损； 研究建议喉受照剂量50GY时，体积百分比27%，平均剂量 44Gy为宜； 喉部照射剂量分别为20Gy、20-30Gy， 30-40Gy，40-50Gy，50Gy时，发音质量分别下降10%，20%，25%，30%及60% ； 甲状腺功能减退在头颈部肿瘤放疗中发生率为10%-53%； 甲减分为原发性甲减和继发性甲减；又分为临床甲减和亚临床甲减； 亚临床甲减表现为血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者无甲减症状和体征； V45是预测甲减的对立变量； 甲减发生的中位时间在放疗后1.4-1.8年； 甲减一旦发生需终生补充甲状腺激素；,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2
8、013,85(3):577-578 Cancer,2001,92(11):2892-2897,（三）、喉和甲状腺的勾画,舌骨 会厌前间隙 会厌 喉咽后壁（头长肌、颈长肌、咽缩肌）,喉前庭腔 梨状窝 喉咽后壁,室带 杓会厌皱襞 梨状窝 喉咽后壁,声带 杓状软骨 环状软骨,声门下腔 甲状腺 食管入口,舌骨 会厌 梨状窝 室带 声带 喉前庭腔 甲状腺,咽 缩 肌,臂丛神经,喉和甲状腺,海马,（一）、海马的生理功能,海马位于颞叶内侧、侧脑室下角底部深面，包括海马、齿状回、下托和围绕的海马残体，其中海马、齿状回是主要构成部分； 海马结构是形成大脑认知功能的重要组织结构，与近期记忆、情绪反应或情绪控制相关
9、； 海马受损可引起近期记忆的高度丧失，而远期记忆通常不受影响，但可能出现记忆提取困难，从而导致顺行性失忆症和逆行性失忆症； 海马受损会引起痫性发作；,（二）、海马的剂量限制,海马是晚期中枢神经系统放疗损伤的主要结构； 40%的双侧海马接受7.3Gy时，出现长期记忆受损；14.88Gy时，50%的患者出现记忆受损； 目前调强放疗中海马结构Dmean为18.7Gy； PTV包含鼻咽部时，海马受照剂量会引起80%的患者出现认知功能障碍； RTOG 0933建议增强MRI的T1加权像勾画海马，主要保护齿状回；,吴晨彬，鼻咽癌调强放疗中海马结构功能保护的研究，2012 Cancer Res,2011,7
10、1(14):4834-4845,（三）、海马的勾画,海马头部位于侧脑室颞角前端后，可作为初始识别的解剖标志； 海马体边缘被侧脑室颞角和环池内的脑脊液所包围； 侧脑室颞角的前、内、外侧界可作为海马头与海马旁回的分界； 海马旁回在海马外、下、内方包绕海马，可以帮助海马定位； 海马整体结构周围为脑池环绕，头体部位于侧脑室颞角的内方，内侧紧邻环池和四叠体池，恰似坐落于池中的海马；,侧脑室颞角 海马头,侧脑室颞角 海马旁回 海马头,侧脑室颞角 海马头,侧脑室颞角 海马旁回 海马头,海马头 侧脑室颞角 海马体,海马头 侧脑室颞角 海马体 海马旁回,海马头 侧脑室颞角 海马体 四叠体池,侧脑室颞角 海马头 海马体 海马旁回 四叠体池,海马体 侧脑室 环池,环池 海马体 侧脑室 海马旁回,海马体,海马体,海马尾,海马尾,海马尾,海马尾,海马头 海马体 海马尾,谢 谢！,
