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1、cesarean scar pregnancy,瘢痕妊娠 CSP,瘢痕妊娠（CSP）,。,瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy） 广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产，子宫内膜炎造成的缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育 狭义：受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处的异位妊娠；,”,瘢痕妊娠（CSP）造成清宫术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。 发生率为1:2216-1:1800，占有剖宫产妇女的1.15%，占有剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%。,随着二胎政策的放
2、开，瘢痕妊娠的发生率呈持续升高趋势。,临床分型,依据：CSP瘢痕处受精卵种植的深浅,发病机制尚不明确，剖宫产术后子宫切口愈合不良，6.9-19.4%有瘢痕缺损，瘢痕宽大，或炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力，当抵达瘢痕处是通过微小裂孔进入子宫肌层而着床,发病机制,高危因素,1、剖宫产、刮宫术、子宫肌瘤、子宫内膜息肉剔除术、宫腔镜手术、子宫内膜炎 2、干扰子宫瘢痕机化的因素：手术方式、缝合方法、机体抵抗力、产科因素、切口感染、缝合时将内膜带入切口、切口血肿形成 3、臀先露为指征的剖宫产，子宫下段形成不良 4、单层连续缝合,临床表现,既往有剖宫产史
3、，而早孕期无特异性临床表现 不规则阴道出血，首发症状，38.6%，点滴状或者大出血，有或无明确停经史 腹痛，轻中度15.8%，8.8%单纯腹痛， 无症状，B超检查偶然发现，36.8%,诊断,早期诊断可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症,辅助诊断,鉴别诊断,治疗,诊治原则：早诊断、早终止、早清除 早诊断：是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP 终止妊娠：应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损失，尽可能保留患者的生育能力为目的 治疗：有药物治疗、手术治疗、两者联合 子宫动脉栓塞术（UAE）可辅助治疗CSP,药物治疗,一般不推荐单纯药物治疗 适应症：生命体征平稳，肝肾
4、功正常：孕周越小、血HCG水平越低成功率越高；可术前预处理降低出血量；术后血HCG下降不理想时 药物：MTX（米非司酮）杀胚药物的作用于34天达高峰 用法：20mg*5天分次；50mg/m2单次 途径：局部囊内给药，全身用药（肌注）,子宫动脉栓塞术UAE,子宫动脉栓塞术（UAE）与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP 适应症：用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血；II型和III型CSP，包块型血液供应丰富者，手术前预处理可减少清宫手术或CSP妊娠物清除术中的出血风险 方法：可使用新鲜明胶海绵颗粒（直接约1-3mm）栓塞双侧子宫动脉 注意：建议在UAE后72小时内完
5、成清除CSP妊娠物的手术操作，以免侧支循环建立，降低止血效果,手术治疗,手术治疗分为：清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术 （1）清宫手术包括B超监护下清宫术 （2）妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、宫腔镜、腹腔镜或者宫腹腔镜联合、经阴途径,术前预处理,术前预处理 方法：MTX+米非司酮、术前行双侧子宫动脉栓塞、术中行双侧子宫动脉结扎等 目的：降低绒毛活性，抑制滋养细胞增生，减少局部血供，促进妊娠组织与子宫肌壁分离，减少手术过程中出现难以控制的大出血的风险，,清宫术,适应症：对于孕周8周的I型CSP，超声提示病灶凸向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌层厚度3.的患者； 方式：可行
6、选择性的超声监护下清宫 出血多可在子宫颈管内放置球囊局部压迫止血（注入30-90ml生理盐水保留12-24小时）或者宫腔填纱止血,宫腔镜诊疗,宫腔镜手术 适应症：I型CSP；II型CSP妊娠组织浸润子宫肌层较浅；妊娠囊直径较小，周围血流不丰富；血-HCG值较低；患者生命体征平稳 禁忌症： II型CSP； 瘢痕部位缺损大于80%的I型CSP；妊娠囊较大，血流丰富；已经发生CSP破裂。大出血，出现休克征象；血-HCG持续升高；合并其他宫腔镜手术禁忌,宫腔镜治疗优势,通过宫腔镜环状作用电极分离并切除妊娠囊或陈旧机化的胚胎组织，避免了盲目刮宫引起的局部组织损伤大出血以及穿孔的风险，同时，也避免了对妊娠
7、囊周围内膜的损伤，降低了术后宫腔粘连的风险 利用宫腔镜的直视放大效应，进行点对点电凝止血，可减少术中术后出血 直视切除妊娠组织去除凝血块，保证手术的有效性 同时处理子宫下段瘢痕处的微管道以及潜在的切口憩室，预防术后月经淋漓不尽，降低CSP复发的风险 不影响再次妊娠，术后正常宫内妊娠率达50-80%,腹腔镜诊疗术,适应症： II型CSP；子宫下段瘢痕部位缺损大于80%的I型CSP； 妊娠组织向深肌层内浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界限不清晰； 妊娠囊直径较大，血流不丰富； 血-HCG不高，患者生命体征平稳 优势： 充分的手术视野暴露 游离并下推膀胱，避免了施术中对膀胱的损伤 在切除
8、妊娠囊组织的同时，配合局部杀胚药物注射，实现对妊娠囊破坏的彻底性 切除被妊娠组织浸润的瘢痕组织，加固与重建子宫下段，恢复正常解剖结构，降低CSP复发及妊娠后期子宫破裂风险,宫腹腔镜联合治疗,适应症 各类具有腹腔指征者； I型CSP，妊娠囊直径较大者； I、II型CSP预处理后，妊娠囊缩小不明显； 可疑CSP破裂，但患者生命体征平稳； 妊娠囊周围血流丰富；子宫下段瘢痕与周围组织粘连或者合并盆腔炎性疾病后遗症 优势 诊断CSP的同时，能对子宫腔内外的病变与形态特征进行全方位观察，制定适宜的手术方案 对妊娠囊较大的I 型CSP，腹腔镜双侧子宫动脉结扎后手术，能够有效减少术中出血 术中突发大出血时，腹
9、腔镜下及时子宫动脉结扎亦可作为大出血的有效补救措施 及时处理宫腔镜手术并发症，如子宫膀胱穿孔的修补 腹腔镜切除妊娠囊附着处瘢痕时，经宫腔镜定位指引使手术范围更为准确，避免对周围组织损伤,1、经阴：适应症：妊娠包块直径小于6-7cm的患者，包块越小手术难度越小 2、经腹：保守性药物或者手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难以控制的子宫出血；不具备宫腹腔镜技术条件及设备；方式：经腹病灶切除术或者全子宫切除,经阴及经腹手术治疗,随访,（1）定期检测血-HCG直至正常 （2）超声检查至病灶晚期消失 （3）若HCG下降缓慢并持续呈平台水平，考虑妊娠组织残留 （4）再次妊娠结局良好，警惕再次CSP（5-25%）、胎盘植入和子宫破裂可能,
