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1、肾小球疾病,南京市鼓楼医院肾内科 孙琤,了解肾脏及显微结构 肾小球疾病概论 原发性肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病的发病机理 原发性肾小球疾病的临床表现,肾脏的结构,肾单位的结构,肾小球的结构,肾脏的血供,了解肾脏及显微结构 肾小球疾病概论 原发性肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病的发病机理 原发性肾小球疾病的临床表现,肾小球疾病概论,一组疾病。 临床特点：血尿、蛋白尿、水肿、高血压、不同程度的肾功能受损 病变部位：主要累及双肾肾小球 根据病因分类： 原发性：占绝大多数，是致肾衰竭的主要原因 继发性：如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等 遗传性：遗传基因突变引起 后果：慢性肾衰竭的重要原因,了解肾
2、脏及显微结构 肾小球疾病概论 原发性肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病的发病机理 原发性肾小球疾病的临床表现,原发性肾小球疾病的分类,临床分型： 急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis,AGN） 快速进展性（急进性）肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN） 慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,CGN） 肾病综合征（nephrotic syndrome,NS） 无症状性血尿和(或)蛋白尿(asymptomatic hematuria with or without protei
3、nuria),原发性肾小球疾病的分类,病理分型： 肾小球轻微病变(minal glomerular abnormalities) 局灶节段性肾小球病变(focal segmental glomerular lesions) 弥漫性肾小球肾炎(diffusive glomerulonephritis) 膜性肾病(membranous nephropathy) 增生性肾小球肾炎(proliferative glomerulonephritis) 硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis) 未分类的肾小球肾炎(unclassified glomerulonephr
4、itis),了解肾脏及显微结构 肾小球疾病概论 原发性肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病的发病机理 原发性肾小球疾病的临床表现,原发性肾小球疾病的发病机制,尚不明确 多数是免疫反应介导的炎症损伤，免疫机制是始发机制, 在慢性进展过程中非免疫、非炎症机制共同参与 一. 免疫反应 (一) 体液免疫 循环免疫复合物沉积 （CIC） 肾小球原位免疫复合物（IC）,循环免疫复合物沉积,肾小球原位免疫复合物,(二)细胞免疫 单核细胞浸润、淋巴和单核细胞因子参与 二. 炎症反应: 炎症细胞、炎症介质 1.炎症细胞: 中性粒细胞、单核-巨噬细胞、嗜酸粒细胞和血小板；肾小球固有细胞（系膜细胞、上皮和内皮细胞）
5、2.炎症介质: 生物活性肽，生物活性酯（前列腺素类，血小板活化因子），血管活性胺，活化氧，补体，凝血及纤溶系统因子 三. 非免疫因素 高血压、蛋白尿、高脂血症,了解肾脏及显微结构 肾小球疾病概论 原发性肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病的发病机理 原发性肾小球疾病的临床表现,正常肾小球滤过膜允许分子量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。,毛细血管内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞,滤过膜,分子屏障 电荷屏障,临床表现蛋白尿 （clinical feature-proteinuria）,分子屏障,毛细血管内皮细胞窗孔（50-100nm）（表面无薄膜覆盖） 足细胞足突间裂孔（30-40nm）膜
6、 肾小球基底膜,电荷屏障,内皮细胞窗孔表面糖蛋白（负电荷） 肾小球基底膜（负电荷） 足突表面糖蛋白（负电荷）,离心后尿沉渣镜检RBC3个/Hp,为血尿 区分血尿来源：相差显微镜、尿红细胞容积分布曲线 肾小球源性血尿： 血尿常为无痛性、全程血尿。 可伴大量蛋白尿和（或）管型尿 变形红细胞血尿 尿红细胞容积分布曲线呈非对称性,临床表现血尿 （clinical feature-hematuria）,均一型血尿 非肾小球源性血尿,多形型血尿 肾小球源性血尿,尿红细胞容积分布曲线,临床表现水肿 （clinical feature-edema）,肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留 肾病性水肿： 原因:低
7、蛋白血症 始发部位：下肢 肾炎性水肿： 原因：“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降 始发部位：眼睑、颜面,临床表现高血压 （clinical feature-hypertension）,终末期肾病患者90%出现高血压 容量依赖型 肾素依赖型 发生机制： 钠、水潴留：容量依赖型高血压 肾素-血管紧张素分泌增多：肾实质缺血刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增加肾素依赖型高血压 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽系统、前列腺素系统等）,急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭 部分急性肾小球肾炎可有一过性肾功能损害 慢性肾小球肾炎及尿蛋白控制不好的肾病综合征随病程进展，晚期常发展为慢性肾功
8、能衰竭。,临床表现肾功能损害 （clinical feature-renal impairment）,急性肾小球肾炎,Acute glomerulonephritis，AGN,急性肾小球肾炎,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 并发症 实验室检查 诊断 鉴别诊断 治疗 预后 总结,一、概述,一种感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球非化脓性炎症为主要病理特征的疾病。 临床上急性起病，表现为急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）。 病原学 细菌链球菌（最常见）、葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌 病毒腮腺炎病毒、水痘-带状疱疹病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒 其他肺炎支原体、疟原
9、虫等 链球菌感染后急性肾小球肾炎（ Acute post-streptococcal glomerulonephritis ）,流行病学,患病率：于发达国家中近年来逐年下降（如美国自1965年以来已很少见），但在生活及工作环境等卫生条件较差的国家发病情况未见好转（伦敦2005年一项调查，本病在一些发展中国家中占儿童住院急性肾衰竭患者的21(4.651.6%)） 我国北方90%发生在呼吸道链球菌感染之后，春、冬季多见；南方发生于脓疱疮之后的较多，多见于夏季 男女均可发病，男女比约为2：1 发病年龄多于514岁，很少累及中、老年人,二、病因,致病菌：-溶血性链球菌“致肾炎菌株”（证据：感染灶培养2
10、5以上阳性；链球菌感染流行时，1130发生急性肾炎；血清抗链球菌溶血素“O”滴度高；肾小球增生的系膜细胞及内皮细胞内查见链球菌抗原） 感染部位：上呼吸道感染（多为扁桃体炎） 猩红热 皮肤感染（多为脓疱疮） 致病抗原：胞壁M蛋白 胞浆内链素 分泌蛋白（外毒素B及其酶原前体）,三、发病机制,致病抗原,机体免疫反应,循环免疫复合物,沉积于肾小球,种植于肾小球,抗体,原位免疫复合物,激活补体,肾小球内皮细胞、系膜细胞增生 中性粒细胞、单核细胞浸润,自身免疫的可能作用：致病链球菌的神经氨酸酶使唾液酸从免疫球蛋白或肾组织中释放，或使正常的IgG的抗原决定簇暴露，导致自身免疫,四、病理,肉眼：肾脏体积明显增
11、大，被膜下肾组织光滑 光镜：主要病变在肾小球 病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎 其他：肾小管（） 肾间质：水肿、灶性炎性细胞浸润,弥漫性 内皮细胞、系膜细胞增生 中性粒细胞、单核细胞浸润（急性期） 严重：上述增生、浸润细胞压迫毛细血管襻管腔狭窄、闭塞,肾小球内皮细胞增生伴大量中性粒细胞浸润（PAS，400）,肾小球系膜区增宽，基质增多，系膜细胞增生，襻腔内中性粒细胞浸润（PAS，400）,免疫荧光：IgG、C3粗颗粒状沿毛细血管壁和（或）系膜区沉积， C3沉积强度大于 IgG,星空型,系膜型,花环型,电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积,五、临床表现,多见于儿童；男女；成年，特
12、别是老年患者病情较重 潜伏期：前驱感染后13周（平均10天）呼吸道感染潜伏期（612d）皮肤感染（1428d） 起病较急，表现为 大多预后良好，常在数月内临床自愈,典型：急性肾炎综合征 非典型：亚临床：80% 肾病综合征 急进性肾炎综合征,血尿：首发症状（肉眼血尿30-40；镜下血尿100） 蛋白尿：轻、中度 3.5g/24h） 水肿：90 晨起眼睑水肿、双下肢可凹性水肿 少数严重水肿波及全身 高血压：75一过性轻、中度高血压 少数严重高血压高血压脑病 肾功能异常：尿量减少（400700ml/d） 少尿者(400ml/d)少见 肾功能轻度受损,典型表现：急性肾炎综合征,非典型表现(一)亚临床,
13、临床无肾炎表现 血清补体下降 轻度尿检异常（血尿、蛋白尿） 组织学：典型毛细血管内增生性肾小球肾炎或轻度内皮系膜增生性病变 发病率：Sagel等的前瞻性观察，249例链球菌感染的小儿，53例为亚临床患儿，1例为典型急性肾炎综合征表现,非典型表现(二)肾病综合征,表现为大量蛋白尿(3.5g/24h)、低白蛋白血症(30g/L)、明显水肿 在小儿急性链球菌感染后肾小球肾炎中占5%，成人比例稍高 恢复过程较典型者缓慢，少数演变为慢性肾小球肾炎,非典型表现(三)急进性肾炎综合征,起病后病情急剧恶化 表现为尿量减少、肾功能急剧进行性恶化，短期内（数日或数周）即发展为尿毒症 组织学：显著的内皮、系膜细胞增
14、生，毛细血管腔的闭塞，新月体形成 积极治疗（包括透析）度过急性期后，肾功能多可恢复（不同于急进性肾小球肾炎），少数演变为慢性肾小球肾炎或慢性肾功能不全,肾小球内皮细胞增生，中性粒细胞浸润，伴细胞性新月体形成（PAS，400）,六、并发症,严重循环充血状态、心功能衰竭、肺水肿：与水钠潴留、血容量增加、高血压有关；老年发病率较高（40），儿童少见（5） 高血压脑病：血压急剧增高伴发神经系统症状（颅内压增高、意识障碍、癫痫发作等） 急性肾功能衰竭 其他：合并感染、消化道出血,免疫炎症反应 弥漫性肾小球炎症病变 内皮细胞增生及肿胀 肾小球基底膜破坏 系膜细胞增生、白细胞浸润 血尿、蛋白尿 毛细血管襻腔
15、狭窄、闭塞 少尿、无尿 肾小球滤过率 氮质血症 钠水潴留，血容量扩张 水肿、高血压、循环充血,发病机理与临床表现关系,七、实验室检查（一）,尿常规：蛋白尿、血尿、白细胞、颗粒管型、红细胞管型,下一页,颗粒管型,红细胞管型,实验室检查（二）,血常规：常有轻度贫血（与血容量增加、血液稀释有关），白细胞计数正常或增高（与感染灶持续存在有关） 肾功能：一过性尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）升高 肾小球滤过率（GFR）：降低，一般50ml/min 肾血流量：正常 肾小管：重吸收、浓缩功能正常 电解质：可有轻度高钾血症,实验室检查（三）,血免疫学指标 血沉（ESR）：大多增快 血清抗链球菌溶血素“O”（A
16、SO）：升高 血清总补体CH50、C3 ：下降，8周内恢复 其他：循环免疫复合物：阳性,八、诊断,诊断依据： 病史：链球菌感染后13周 症状与体征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 实验室检查：肾小球源性血尿、不同程度蛋白尿、链球菌感染的免疫学改变、血清补体的动态变化（早期下降，68周恢复） 肾病理组织学：毛细血管内增生性肾小球肾炎 肾活检的指征： 少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化 病程超过2月无好转趋势 急性肾炎综合征伴肾病综合征,九、鉴别诊断（一）,以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病： 其他病原体感染后急性肾炎 除链球菌外的细菌、病毒、寄生虫 潜伏期短：35天 临床表现轻：少有水肿、高血压，肾功能正常，无血清补体降低 自限性 组织学：与链球菌感染后急性肾小球肾炎相同，但病变较
