危重病人的营养.ppt

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1、第十八章 危重病人的营养,危重病人出现营养不良的原因： 营养摄入量不足 内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮源及其他营养素,创伤 感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋 促分解代谢激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素 胰高血糖素 甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢） 糖原分解加速 谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加 胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高 结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解 强制性

2、高代谢状态（自噬现象） 营养不良,第一节 基本概念,正常成人营养物质和能量代谢 营养物质的构成和作用 能量代谢 营养评定 静态营养评定 动态营养评定 营养不良的诊断,营养物质的构成和作用,正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水 糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本成分 脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能和构成生物大分子的成分 蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理功能 维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能 无机盐包括常量元素和微量元素,能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释 放、转移和利用的过程称为能量代

3、谢,能量消耗有关概念 基础能量消耗（BEE）： 人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率KJ/d,静息能量消耗（REE）: 指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢 代谢能量消耗（TEE）：即危重病人静息能量消耗 总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动时的能量消耗,能量代谢的测定和推算,能量代谢的测定 能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法 间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法 开放式测定：通过测定吸

4、入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算出 热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消耗,能量消耗的推算 BEE（男）=66.47+13.75w+5.0033H-6.755A BEE（女）=655.1+9.563w+1.85H-4.676A,能量代谢和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡 由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。 根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定 在MEE基础上再加上15%MEE能量即为全天非蛋白能量需要量,营养评定,对病人营养状态进行

5、全面的估价 包括主观与客观两部分,静态营养评定 躯体方面： 脂肪存储量的测定： 三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）：尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想值男：12.3mm，女：16.5mm .TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。,骨骼肌量的测定： 上臂中部肌肉周径(MAMC)测定 上臂中部周径(MAC) MAC测量部位与TSF同. MAMC=MAC-TSF0.314 正常值男：20.2cm，女性：18.6cm。,肌酐/身高指数（CHI）:正常值为1.09 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接

6、相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= 100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表),反映内脏蛋白代谢的指标 血清蛋白质 血清白蛋白:是判断蛋白质营养不良的重要指标 正常为3.5-5.0/dl。,转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)-43。 正常值为250-300mg/dl，小于30mg

7、/dl时预后不良。,视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA） 饥饿时变化比转铁蛋白早得多,免疫功能测定 迟发型皮肤超敏反应 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应 总淋巴细胞计数：低于1500/ml为异常 TLC=淋巴细胞%*白细胞计数/100。 补体水平测定,动态营养评定,体重： 理想体重百分比=实测体重/理想体重*100%,氮平衡： 比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标 常用于营养治疗过程中观

8、察病人的营养摄入是 否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。 摄入氮量（g/d）=输入营养液含氮量(g/l)*输入营养液量（g/d） 24小时氮排出量=24小时尿尿素氮（g）+1-2g+2g 氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）-尿中尿素氮(g/d)-3,电解质平衡：体细胞总体积的增加或减少，必然伴有电解质的改变,营养不良的诊断,营养不良的分类： 蛋白质营养不良 蛋白质-能量营养不良 混合型营养不良：,蛋白质营养不良 恶性营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的

9、细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良 消瘦性 由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围， 呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合型营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,

10、 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是: 1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。 2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。 3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。 4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营养支持方法选择应用的原则,肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。

11、 周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。 肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,第二节 肠内营养,肠内营养是经胃肠道以口服或管饲补充营养物质的营养支持方式 营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节 可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，又防止肠道细菌移位的作用 在同样能量和氮摄入条件下，病人体重增加和氮保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，使用方便，易于管理，费用低 营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用

12、,适应症： 1. 需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如: 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、 胰腺疾病 3.肠道外疾病 如: 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全,肠内营养制剂的某些特性,肠内营养素的成分 蛋白质：完整的天然蛋白质、分解制成的蛋白分解物、水解蛋白类和短链肽、结晶氨基酸 碳水化合物：是主要的能量来源。通常采用低渗的淀粉，而不采用高渗的单糖或双糖 脂肪：有利于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸；多数配方含有长链脂肪酸，少数采用中链脂肪酸（吸收不依赖胰脂酶和胆盐、不

13、需通过淋巴系统、不依赖肉毒碱进入细胞内氧化分解） 维生素和矿物质：按每天需要量供给 水,残渣： 目前肠内营养配方大多为低渣或无渣 渗摩尔浓度： 选择肠内营养配方和商品要素饮食时，应考虑其渗透浓度,肠内营养配方的种类及选择,肠内营养配方的种类 要素饮食：人工制成的包括自然食物中各种营养素，无需消化直接或接近直接吸收的治疗饮食 匀浆饮食：由天然食物加工混合匀浆化而成的混合食物 混合奶：,要素饮食的特点： 由氨基酸提供氮源，这种营养制剂不经消化便可吸收，特别适用于严重消化功能障碍的患者 由水解蛋白提供氮源，适用于轻度或中度消化功能障碍的患者 由整蛋白提供氮源，这种以酪氨酸为氮源的肠内营养制剂需经完全

14、消化才能吸收，适用于消化功能尚好的病人 要素饮食的用法：注意配方中糖、脂肪和蛋白质的来源和比例,肠内营养配方的选择,评定病人的营养状况，确定营养需要量 根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定配方中营养物质的组成 考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方 病人是否对某些食品过敏或不能耐受 肠内营养配方种类,肠内营养的输入途径与投给方式,肠道营养的输入途径 鼻胃管喂养途径： 优点：胃的容量大，对渗透浓度不敏感，适用于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的EN支持 缺点：有返流和误吸的危险 空肠造口喂养方式： 是临床EN途径最普遍使用的方式,肠内营养的投给方式,一次性投入： 多数病人难

15、以耐受次方式，可以用于管饲法注入匀浆饮食 间歇重力滴注： 适用于鼻胃管、鼻肠管管饲，输注要素饮食或混合奶 连续输注 除输注匀浆饮食外，目前多主张用此种方法，特别适用于危重病人和空肠造口喂养病人 注入的速度、体积、浓度必须从低值逐渐调节至病人能耐受的程度,危重病人的肠内营养支持,危重病人常常伴随有胃肠道功能紊乱或胃肠道显性或隐性的器质性改变，如应激性溃疡、非结石性胆囊炎、肠缺血、肠溃疡、腹泻和肠道细菌移位等,危重病人支持模式的改变 肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质。 肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。 完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制。,危重病人支持模式的改变 危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。 对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。,营养支持方式的转换,TPN PN+EN EN 口服,危重病人肠内营养的注意事项 稳定的循环和呼吸功能作为肠内营养支持的基础 处理好肠内营养和胃肠道功能紊乱的关系 肠内营养的途径和输注方法 鼻肠管饲