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1、肺 痨,【目的要求】,掌握肺痨的概念、病因病机、护治原则、主要护理问题、护理措施。 熟悉肺痨的讨论范围、诊断与鉴别诊断、证治分类。 了解肺痨的历史沿革、健康教育。,内容要点,一. 何谓肺痨？ 二. 何时何本著作首创“尸注、鬼注”之名，认识本病有传染性？ 三. 我国第一部现存治疗肺痨专著是哪本书？ 四. 肺痨有哪些临床特征？ 五. 肺痨病因病机是什么？其主要病变脏腑是什么？,六. 肺痨的诊断要点有哪些？ 七. 肺痨与虚劳、肺痿如何鉴别？ 八. 肺痨的治疗原则是什么？ 九. 肺痨可分几个证型进行辨证施治、其主症、治则、方药是什么？,概述部分,一、概念,肺痨是由于正气虚弱，痨虫侵蚀肺脏所致的以咳嗽、
2、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要临床表现的具有传染性的慢性消耗性疾病。,特点,肺痨有“三性”、“四大主症”： 三性 传染性（痨虫感染） 慢性（绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少） 虚弱性（见全身虚弱不足之症） 四大主症 咳嗽（久延不已的慢性咳嗽） 咯血（轻者为痰中带血，重者大口咯血） 潮热（下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽） 盗汗（寐中汗出，寤时汗戛然而止）,释名,痨义同劳，指劳损。因本病劳损在肺，故称肺痨。 别名： 具传染性尸注、鬼注、痨疰、虫疰、毒疰、传尸、飞尸。 按症状特点而命名骨蒸、劳嗽、伏连、肺痿疾、急痨、痿。 自宋代始以“痨瘵”统诸称,二、沿革,战国-三国时代，本病属
3、于虚劳、虚损、劳损等范畴。 内经 素问玉机真脏论：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破捆肩髓内消” 灵枢玉版：“咳，脱形，身热，脉小疾”， 肺痨的临床特点,二、沿革,张仲景金匮要略虚劳病脉证并治：“若肠鸣、马刀、挟瘿，皆为劳得之。” 华佗中藏经传尸及葛洪肘后备急方治尸疰鬼注方已认识到本病具传染性。指出“死后传之旁人，乃至灭门”。 唐孙思邈千金要方把“尸疰”、“鬼注”列入肺脏病篇，明确了本病的病位在肺。外台秘要卷十六：“肺痨热，损肺生虫”，“生肺虫，在肺为病”。提出肺虫致病说。,二、沿革,宋陈言三因方与严用和济生方均列“痨瘵”专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。济生方
4、认识到本病具有“传变不一，积年染疰，甚至灭门”的特殊性。 元葛可久十药神书是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明龚居中红炉点雪也是一部治疗肺痨的专著。 明汪奇石理虚元鉴治虚有三本：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”,二、沿革,强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。 丹溪心法强调“痨瘵主乎阴虚”，确立了滋阴降火的治疗大法。寿世保元痨瘵指出本病病机的实质是“由相火上乘肺金 。 医学正传：“杀虫”、“补虚”两大原则。 医学入门指出本病有六大主症：“潮、汗、咳嗽，或见血，或遗精、泄。”并提出“杀虫”、“补虚”两大治疗原则。,二、沿革,历代中医对
5、肺痨的认识，大约可分为三个阶段： 汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴； 从汉至唐代，认识到本病具有传染性； 宋以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。,三、讨论范围,本篇所论述的肺痨，与西医学中的肺结核相类同，可参考本节进行辨证治疗。,病因病机,病因,痨虫：是一种特殊的邪气，具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。古人所称的痨虫即今日所见的结核杆菌。,痨虫：一种特殊的邪气，具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。故朱丹溪概括痨瘵的病理为“主乎阴虚”。古人所称的痨虫即今日之结核杆菌。,感染“痨虫”,直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病。 痨虫入侵的
6、条件酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧。 痨虫入侵是形成本病的外在因素。,痨虫：具有传染性，最易侵入肺脏，损伤肺阴。,正气虚弱,禀赋不足 先天素质不强小儿发育不充痨虫入侵。明王伦明医指掌：“小儿之痨，得之母胎。” 酒色劳倦 酒色过度重伤脾肾，耗损精血正虚受感 忧思劳倦伤脾脾虚肺弱痨虫入侵,关键因素,正气虚弱,病后失养,大病、久病后 （麻疹、哮喘等）,正虚感邪,外感咳嗽 经久不愈 胎产之后 失于调养,失于调治,营养不良,生活贫困，饮食营养不足体虚不能抗邪易感痨虫,二、病机,发病 病位 病变 病理性质 转归、预后,1发病,痨虫感染与正气亏虚互为因果： 痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病基础；
7、 病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系； 外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。,2病位,病位主要在肺，与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝。 生理肺司呼吸，吸清呼浊，职司卫外。 病理肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚痨虫有口鼻入侵首先侵蚀肺体干咳、痰中带血、喉呛声哑,3病变可以影响整体，传及脾肾,生理脏腑之间相互资生、制约。 病理肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病。,3病变可以影响整体，传及脾肾,肺脾同病 脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”
8、（素问经脉别论） 肺虚子盗母气脾虚不能化精输精以养肺肺虚（土不生金）肺阴虚、脾气虚并见疲乏、食少、便溏。,3病变可以影响整体，传及脾肾,肺肾同病 肾为肺之子 肺虚肾失资生之源肾虚相火灼金，上耗母气肺肾两虚（骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调）,3病变可以影响整体，传及脾肾,影响心、肝 金克木，水生木 肺虚不能制肝；肾虚不能养肝肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛） 火乘金，水乘火 肺虚心火乘客；肾虚水不济火心火上炎（虚烦不眠、盗汗）,3病变可以影响整体，传及脾肾,肺痨久延而病重肺脾肾三脏交亏： 肺病及肾肾虚不能助肺纳气； 脾病及肾脾不能化精以资肾（后天损及先天）。 肺虚不能助心治节血脉之运行气虚血瘀喘
9、、悸、肿、紫绀。,4病理性质,基本病机：阴虚肺燥 病理性质：主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳。 因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润肺阴亏损； 阴虚则生内热阴虚火旺； 或阴伤气耗气阴两虚； 甚则阴损及阳阴阳两虚,5病理演变过程,初起肺阴亏损为主； 继则阴虚火旺，或气阴两虚； 久延病重阴损及阳阴阳两虚。,6、转归、预后,正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗可获康复 正气虚弱，治疗不及时，迁延日久演变恶化虚弱症状：大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮足肿，面色
10、青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者恶候。急性发作剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟“急痨”、“百日痨”预后较差。,病因病机示意图,接触患者,吸入有痨虫空气,痨虫侵肺,禀赋不足,酒色劳倦,病后失养,营养不良,正气内虚,肺 (阴虚),(肾)阴虚火旺,(脾)气阴两虚,阴 阳 两 虚,诊查要点,一、诊断依据,病史：有与肺痨患者密切接触史。 症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦；病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿啰音。 初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。 实验室检查：痰涂片或培养结核菌；X线摄片、CT；血沉、结核菌素皮试,三、相关检查,X线检查不但可
11、早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。 活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。 结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。,二、鉴别诊断,肺痨与虚劳（肺阴虚）： 肺痨与肺痿：,1肺痨与虚劳：,2肺痨与肺痿：,相同点：病位均在肺。都以虚损证候为主要临床表现。 联 系肺痨后期可以转成肺痿 区别点：肺痿是多种肺部慢性疾患（包括肺痈、肺痨、日久咳嗽）后期的转归，若肺痨晚期导致肺叶痿弱不用，出现干咳、咯吐涎沫等
12、症者，即已转属肺痿。,辩证论治,一、辨证要点,辨病性病位： 区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。 辨主症： 临床应根据四大主症的主次轻重及其病理特点。,二、治疗原则,补虚培元，抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则。 补虚培元增强正气，提高抗病能力： 重点补肺补肺气，益肺阴 补益脾肾，培补真元 滋阴为主兼以降火、益气、补阳 抗痨杀虫以绝其根本病因治疗,三、分证论治,肺阴亏虚 阴虚火旺 气阴耗伤 阴阳虚损,、肺阴亏损,症状：四大主症（较轻）胸痛、口干、颧红舌红、脉细数。 治法：滋阴润肺，清热抗痨 方药：月华丸,、阴虚火旺,症状：四大主症（较重）腰酸痛、男者遗精，女子月经不调甚至闭经，五心
13、烦热，失眠易怒，形体日渐消瘦，舌质红绛，脉细数。 治法：滋阴降火，补肺益肾 方药：百合固金汤合秦艽鳖甲汤,、气阴耗伤,症状：四大主症（较重）纳呆、腹胀、便溏、面色咣白、疲倦、舌质嫩红、苔薄，脉细弱无力。 治法：益气养阴 方药：保真汤,、阴阳虚损,症状：四大主症（重）形寒、消瘦、纳差、喘咳、声音嘶哑、泄泻浮肿、舌质淡，脉沉细。 治法：滋阴补阳 方药：补天大造丸,、阴阳虚损,患者的食纳情况，分别采取平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。 勿忘祛邪，同时抗痨杀虫。,辨证施
14、护,主要护理问题,低热、盗汗：与阴虚内热、营阴外泄有关 干咳少痰：与阴虚肺燥、肺失滋润有关 咯血：与阴虚火旺、肺络受损有关 饮食调养的需要：与气阴两虚、生化乏源有关,辨证施护,病情观察,咳嗽、咳痰 咯血 体温 盗汗 喘逆气急、大骨枯槁、大肉陷下、肌肤甲错、面唇青紫、肢体水肿或大量咯血时汇报医生，配合抢救,辨证施护,生活起居,病室环境 消毒隔离（病床、餐具、痰血、便器、工作人员） 皮肤、口腔护理 休息与运动,辨证施护,饮食护理,高热量、高蛋白、高维生素饮食 滋阴润燥，忌食辛辣、煎炸等动火伤阴之品 忌烟酒 出血期间饭食忌过热 食疗：大蒜、白果、石榴皮、百部等,辨证施护,用药护理,按时服药 早晚空腹
15、温服 观察药后反应，检测肝肾功能 少量咯血可用鲜藕汁送服三七粉、白及粉各1.5g以止血。,辨证施护,情志护理,盗汗 醋调五倍子 敷脐 穴位按摩,对症处理,预防调护,本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。,结语,结语,症状：以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。 病由感染“痨虫”所致 病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。 治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则 。,THE END,肺痨咳嗽的常用治法,肺痨咳嗽的常用治法有三： 其一，肺居上焦，五脏中其位最高，一般应根据“治上焦如羽，非轻不举”的法则，采用清轻上浮之品，如款冬花、紫菀茸之属； 其二，因肾阴不足，水不涵木，木火刑金，木叩金鸣而咳嗽者，宜用地黄、天冬等以滋水涵木，使木火得敛而不再刑金，从而达到治咳的目的； 其三，迭进肃肺、润肺、祛痰，甚至敛肺等治疗常法而不效者，可据素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”以及理虚元鉴“理虚有,肺痨咳嗽的常用治法,三本，肺脾肾是也。”的观点，以治脾胃为主。此举亦寓“培土生金”之意。可选四
