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1、围手术期管理,Principles of Perioperative Management,海南省医学会医疗事故鉴定的结果显示,手术相关原因引发的争议占总争议的65. 45 % ,而医疗事故更是达到76 %。单纯由于手术不当引起的医疗事故占到总数的21 %。,手术刀就是一把双刃剑-怎样做一个外科医生,围手术期(Perioperative Period)一词始见于20世纪70年代的国外文献中，其后国内逐渐有人使用。 妇产科学中早有围产期(Prenatal period)一词，它的意义较为明确，是指妊娠28周至分娩后l4周，然而，对于围手术期至今仍然没有明确规定.,围手术期是指以手术为中心，从确定
2、手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。,围手术期处理是以手术为中心，包含着术前、中、后三个阶段的处理， 目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使患者获得最佳的手术治疗效果，这有别于以往习称的术前准备与术后处理的单独概念。,手术是外科系统治疗疾病的一种重要手段，它能治愈疾病，但也能产生并发症，后遗症等不良后果。为获得良好的手术结果。除手术操作必须正确外，术前、中、后都应该有完善的处理。,也就是说，要求手术得到满意的成功，既要有完善的围手术期处理也要有满意的麻醉与优良的手术操作，三者缺一不可.,从重要性来讲，完善的围手术期处理较单纯的手
3、术技巧更为重要。因为围手术期处理是从手术的整体来考虑。 只有完善的围手术期处理才能确保手术的成功。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。,一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。,术前准备,一、一般准备,心理准备： 消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。 术前沟通。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,制定手术方案,手术分期：急症、限期、择期。 评估患者的身体耐受力： 一类：耐受力良好（一、二级）： 一般性准备可施行任何类型外科手术。 二类：耐受力不良（三、四级）： 积极细致特殊准备后，方可施行手术。,术前讨论,就病人
4、目前的状况，分析病情选择最佳的手术治疗方法。 分析术后可能发生的并发症，从而在术前就能根据术后可能发生的并发症给于预防 三个臭皮匠顶一个诸葛亮。,重视术前小结,认真的术前小结是各种手术成功的保证。 术前小结是对病人术前病情的总结术者在术前小结里可以充分的探讨病人的诊断、手术适应证、有无手求禁忌证。并按医护常规的要求对不同的病人进行完整的术前检查。 有的大手术要考虑到不同的手术方案及手术退路。同时也要认真的考虑到手术中可能的并发症。 针对可能发生的并发症，拟定相对应的处理方法，这样就能胸有成竹，能够自始至终控制手术节奏。,外科医生术前必须认真思考,外科医生除了要有扎实的基本功和丰富的经验外，术前
5、就想好了各种术中处理方案，并反复多次的加深思考，这样手术时不管遇到什么复杂问题都能得心应手的予以解决，这样手术也就自然快起来。,(二)生理准备 手术区的皮肤准备： 适应性准备： 输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。 预防感染：,胃肠道准备,非胃肠道手术：成人从术前12小时开始禁食，术前6小时开始禁止饮水。 胃肠道手术： 术前12日开始进流质饮食或禁食 幽门梗阻的病人，进行洗胃。 一般性手术，术前晚灌肠； 大肠手术，于术前23天开始口服肠道制菌药物，术前晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗,其 他,术前夜给予镇静剂。 如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经
6、来潮等情况，即应延迟手术日期。 导尿 取下义齿。,特殊准备,纠正营养不良与低蛋白血症： 血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。 血红蛋白提高至80-100g/L,（二）脑血管病 近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周,（三）心血管病 1、高血压：病人血160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。 2、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。,手术前准备的注意事项 纠正水和电解质失调 矫正贫血 纠正心律、率失常 急性心肌梗死病人
7、发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。,呼吸功能障碍,术前2周开始 停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽 痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入， 麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。 重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。 急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。,肝疾病,术前应作各项肝功能检查 肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术； 至于肝功能有严重损
8、害，除急症抢救外，多不宜施行手术。,肾疾病,对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术； 重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。,糖尿病,糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。,下肢深静脉血栓形成的预防,血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞 应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。,术中处理,(1)麻醉的实施与管理。 (2
9、)术中的监测治疗与护理。 (3)意外情况的预防发现与处理。 (4)抗感染药物及其特殊药物的应用， 手术中处理的目的是使患者能够安全的耐受手术，并保证手术的成功。,二、注意事项,（一）注意语言艺术、机制、沉着 （二）合理掌握手术范围 1.按预定计划施行 2.实时终止手术 （三）轻柔细致 （四）防止过多失血与体液 （五）适当应用相应药物： （六）及时补充血容量 （七）保持呼吸道通畅,术后处理,监 测,要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。 中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次， 大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每1
10、530分钟就应测定1次，并予记录。,体 位,根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。 全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧。 蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时。,活动和起床,原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。 减少肺部并发症 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成的发生率 减少腹胀和尿潴留的发生 有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。,饮食和输液,与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。 非腹部手术： 小手术： 术后即可进食； 大手术： 术后2-4日进
11、食； 局麻： 无任何不良反应，术后即可进食； 椎管内麻： 术后3-6小时根据需要进食； 全麻： 清醒后无反应，方可进食；,腹部手术： 48h内禁食； 3-4日少量流质全量流质； 5-6日半 流质； 7-9日恢复普食； 禁食期间：输液、电解质、营养；,拆线时间,根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。 头、面、颈部在45日拆线， 下腹部、会阴部67日， 胸部、上腹部、背部、臀部710日， 四肢1012日， 减张缝线14日， 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。,六、引流物的处理 （一）观察内容 引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，
12、 1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况， 2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出， 3、观察记录引流量和颜色的变化。,（二）拔出时间 1、乳胶片：一般在术后12日拔出。 2、烟卷：大都在47日拔除。 3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。,各种不适的处理,疼痛：切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，23日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理,发热,发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.0左右（正常38）。如体温升高幅度过大，或恢
13、复接近正常后再度发热，或发热持续不退，可能已发生感染、热原反应、脱水等,处理原则,应用退热药物或物理降温法对症处理， 分析发热原因，如胸部X线片、创口发泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。,恶心、呕吐,术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。 处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。,腹 胀,由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。 如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。 如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出
14、现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。,严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸困难，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁 切口的愈合，也将发生影响，故需及时处理。 处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。,呃逆,多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。,尿潴留,麻醉后排
15、尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯，都是常见原因。 凡是手术后68小时尚未排尿，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。,处理原则,如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿，下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，促使病人自行排尿 严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。,术后并发症的处理,术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。,术 后 出 血,
16、原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。,临床表现和诊断,覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。 体腔手术以后出血位置隐藏，没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。 如果是胸腔手术从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。,预防和治疗,手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。,切口感染,切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。,
