缺血性卒中二级预防规范.ppt

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1、缺血性卒中二级预防规范,我国卒中的严峻现状,我国现存卒中患者700余万人， 每年有150万-200万新发卒中病例1,1. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2. 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6 3. 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,缺血性卒中患者长期处于复发风险,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,Meng X, et al. Stroke.

2、 2011;42(12):3619-20 中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases,CISS,卒中病因及发病机制,不同病因的卒中复发死亡风

3、险,Stroke 2001；32：2735-2740,大动脉动脉粥样硬化,心源性栓塞,小血管闭塞,小血管闭塞,未确定病因,大动脉动脉粥样硬化,心源性栓塞,小血管闭塞,未确定病因,缺血性卒中病因的判定,卒中二级预防何时启动？,急性期治疗,一周 二周 三周 四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施” 2010卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .,和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险,1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883,中国脑卒中医疗质量

4、评估（QUEST），来自中国37个城市62家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者， 其中缺血性卒中患者4782例，评估不同治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）的影响,降压 （与不用降压相比）,降脂 （与不用降脂相比）,抗血小板治疗 (与不用抗血小板相比),死亡或残疾风险降低（%）,0,-10,-20,-30,-40,-50,14%,19%,46%,抗血小板治疗 降压治疗 他汀治疗,血小板活化在动脉粥样硬化血栓 导致缺血性卒中发生中有着重要作用,脂质斑纹在10-20岁时即可发现，20-40岁后脂质斑发展成纤维斑块，最后形成动脉粥样硬化斑块，这一时期可有心绞痛

5、、TIA和间歇性跛行，但在血栓形成以前多无症状，斑块破裂后血小板活化 、聚集形成血栓，致缺血性脑卒中、心梗或血管性猝死等。抗血小板治疗可预防血栓形成 ，防止血管性事件的发生。,斑块破裂,血小板活化,临床神经病学杂志.2000;13(4):247-248,抗血小板药物能有效抑制血小板的粘附聚集， 从而降低血栓的形成风险,Am J Med 1996;101:199-209,所以，各国指南一致推荐 抗血小板治疗是卒中二级预防的重要组成部分,ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会 ESO=欧洲卒中组织 APSS=加拿大卒中协会 * 澳大利亚国家卒中基金会（NSF）,一致 推荐,*,1.中国医学前沿

6、杂志（电子版）.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2011;42:227-276 3. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010,抗血小板治疗药物的演变,1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物 单用疗效有限，增加剂量会增加

7、出血危险,第一个噻吩吡啶类 1991年FDA批准 严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜,1998年FDA批准 疗效、安全性被广泛证实,部分卒中患者早期短期双抗获益,SAMMPRIS,优化药物治疗,优化药物治疗+支架置入术,R,两组积极的药物治疗相同，包括： 阿司匹林325mg/d 直至研究随访结束 氯吡格雷75mg/d 使用90天,Chimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368,预期随访1-3年（平均2年）,SAMMPRIS研究设计,预计纳入764名

8、患者，实 际纳入451例颅内动脉重 度狭窄（70%-99%）,SAMMPRIS结果,平均随访32.4个月,支架术中、术后早期卒中危险性高 积极内科治疗卒中风险低于预期,主要终点累及发生率：排除手术本身的干扰后，两者之间累及主要终点发生率没有差异，强化内科治疗组一直优于PTAS组 结论：经过长期随访发现，对于颅内动脉严重狭窄的高危患者来讲，强化药物治疗收益优于Wingspan支架植入,平均随访12个月,部分卒中患者早期短期双抗获益,颅内外大动脉狭窄伴MES阳性,新近个月内有卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳

9、性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,-早期联合治疗获益更显著,结合 CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,Lancet Neurol 2010; 9: 48997,部分卒中患者早期短期双抗获益,ARCH 研究：主动脉弓并发卒中临床风险,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.org/ebook2013/22ESC_London_2013/

10、pubData/source/ESC%20London%202013.pdf,ARCH ：研究设计,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.org/ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf,主要终点：联合血管性事件 两组无差异,2013.ESC.Abstract E-book. http:/www.eurostroke.org/ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013

11、.pdf,Adjusted* HR=0.76 95%CI, 0.36-1.61 p=0.5,warfarin,Clopidogrel+aspirin,*Age, sex, country, history of MI , on-treatment BP (time-dependent covariate),血管性死亡 华法林有升高的趋势,双抗组= 0% vs. 华法林组=3.4% p=0.013 (Log-rank),1 myocardial infarction 1 intracranial hemorrhage 1 major hemorrhage (not intracranial) 1

12、 fatal CHF 1 aortic aneurysm rupture 1 sudden death,次要终点： 脑梗死复发、血管性死亡事件、全因死亡,研究结论,双抗治疗与华法林治疗在预防联合血管性事件的疗效方面没有显著性差异 但是 华法林组的血管性死亡率更高 同时华法林组也需要严格监测INR 针对此类患者，考虑短期应用双抗治疗，可能会有更好的效果,急性期个体化抗栓治疗,早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外获益 双联抗血小板治疗仅适用于部分人群，适用于： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）的缺血性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II级

13、推荐，B级证据）。 发病机制是动脉源性栓塞的患者，双抗治疗7d，卒中复发率明显低于单用阿司匹林。 伴有症状性主动脉动脉粥样硬化斑块的缺血性卒中患者，双抗治疗90d对比华法林单独治疗对联合血管性事件的预防作用没有显著性差异，但双抗组血管死亡明显低于华法林组。,卒中长期二级预防有必要吗？ 又应该如何选择抗血小板药物呢？,缺血性卒中患者长期面临高复发风险,0-1年 1-2年 2-3年 3-4年 4-5年,美国回顾性观察队列研究，纳入2603例缺血性卒中出院患者，随访5年，评估卒中后5年期间的再住院率和再住院原因。,因卒中复发再入院发生率,Stroke. 2007;38:1899-1904,但能够坚持

14、长期抗血小板治疗的 缺血性卒中患者很有限,Stroke 2010;41;967-974,中国国内进行的前瞻性、多中心、注册研究。共入选4782例缺血性卒中患者。持续抗高血压、抗血小板和降脂治疗12个月。旨在评估我国目前缺血性卒中的二级预防政策。,坚持抗血小板治疗百分比,P0.001,而心血管病患者停用氯吡格雷后， 血小板功能在第7天就可回复到基线水平,共纳入171例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷 75mg/d或安慰剂，28天后，停用氯吡格雷。在停药后第7天，14天和28天测定ADP活化的血小板功能指标。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平。,血

15、小板活化百分比,J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239.,临床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后， 卒中再发及心血管事件风险也显著增高,Cerebrovasc Dis 2013;35:538543,卒中再发率 （氯吡格雷停药组停药7天）,卒中再发率 （氯吡格雷停药组停药30天）,卒中、心梗 和心血管死亡发生率 （氯吡格雷停药组停药30天）,P0.001,P=0.002,P0.001,事件发生率（单位：每1000患者日）,在PRoFESS事后分析研究中，坚持服用氯吡格雷的患者脑卒中发生率为0.11/1000患者日；氯吡格雷停药后，停药7天卒中再发风险是坚

16、持服药组的5倍，停药30天卒中再发风险是坚持服药组的2倍多，卒中、心梗及心血管死亡发生风险是坚持服药组的5.3倍，且均具有统计学意义。,N=7,864,N=2,176,一项随机、双盲、22 析因试验，总计纳入20332例90天内发生缺血性卒中的患者，随机接受阿司匹林25mg+双嘧达莫200mg bid或氯吡格雷75mg/天。该事后分析研究旨在评价停用抗血小板药物后脑卒中和心血管事件的再发风险。 注：在氯吡格雷停药组中，不包括因发生终点事件而停药的患者，49%因不良反应终止，34.2%因依从性差终止，其他原因占26.8%,所以，需要长期坚持抗血小板治疗，才能 显著降低卒中复发风险,*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方 未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药,美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报