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1、类风湿关节炎,（Rheumatoid arthritis）,李学义 西京医院临床免疫学教研室,E-mail:lixy,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,风 湿 病 rheumatism,不是癌症的癌症！,爱拼才会赢,Pierre Auguste Renoir,1 2 8 8 0 0 0 0 0 $,类风湿关节炎 (Rheumatoid Arthritis，RA),一、概况 二、病因及发病机制 三、病理特点 四、临床表现 五、实验室及辅助检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预后及展望,类风湿关节炎,对称性多关节受累,一、类风湿关节炎概述,1、RA发病率: 0.4%,我国RA患者近500万,2、中年
2、女性多发、致残率高,2年内50%出现关节破坏,3年内70%关节破坏,RA、AS 第二大致残病因,3、目前尚无特效治疗,早期诊断、早期治疗及功能锻炼异常重要,Clinical Course of RA,Severity of Arthritis,Type 1 = Self-limited5% to 20%,Type 2 = Minimally progressive5% to 20%,Type 3 = Progressive60%,类风湿关节炎关节外表现,系统性、异质性自身免疫病 对称性、多关节滑膜炎 ，慢性、进行性、侵蚀性关节炎 软骨和骨组织破坏，关节功能障碍 我国患病率0.32%0.36%
3、女性多发，3050岁,RA基本特征,类风湿关节炎定义,类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA),是以血管炎和关节滑膜炎症为病理特征，以对称性、进行性及侵蚀性的多关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病 （Autoimmune Diseases，AID),二、病因及发病机制： （Etiology and Pathogenesis ）,单卵双生子共患率12% 30% 双卵孪生子共患率4% HLA-DR4单倍型( HLA-DRB1 *0401，*0404,0405) 多基因: NON-MHC, TNF gene, IL-1 基因,specific genetic polymo
4、rphisms or combinations of genetic factors,(一)遗传易感性 (Genetic susceptibility),感染: 活化T细胞和巨噬细胞-释放细胞因子 活化B细胞-自身抗体，产生致炎因子 分子模拟,pathogenic immune and inflammatory responses triggered by infectious agents,（二）环境因素,体液免疫学说 细胞免疫占主导地位学说 固有免疫及成纤维样滑膜细胞（不依赖T细胞途径） B细胞的作用得到重视,autoimmunity directed against components
5、 of synovium and cartilage, mediated either by pathogenic auto antibodies or by auto reactive T cells,（三）免疫异常,RA发病机制-免疫异常,骨质破坏,抗原特异性 免疫应答,产生炎症性 细胞因子,诱导TNF-,活化B细胞 巨噬细胞,T细胞在RA发病中作用,B细胞在RA发病中的作用,18,滑膜炎 血管炎,三、病理改变：,炎细胞浸润，滑膜细胞增生，滑膜水肿、肥厚，血管翳形成-骨破坏,三、病理改变,正常关节,RA关节,关节囊,关节液,骨,关节软骨,骨破坏,软骨破坏,关节囊肿胀,细胞因子,三、病理改变
6、：,Synovium hyperplasia 、invasion and erosion of cartilage and bone in RA,Normal knee joint,Early RA,Established RA,滑膜炎,血管炎,什么关节具有滑膜？,什么组织没有血管？,包括四肢关节及除脊柱、颅骨外的大多数关节,除上皮、角膜、晶状体及 中枢神经系统外广泛组织,四、临床表现 Clinical features,滑膜炎,血管炎,四、临床表现 Clinical features,类风湿关节炎关节表现,1、受累关节部位,对称性（symmetry）,多关节（Polyarthritis）,小
7、关节（small joints),慢性、进行性、侵蚀性 (chronic, progressive erosiveness),手关节（hand joints),骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,类风湿关节炎关节表现,类风湿关节炎关节表现,（1）易受累关节部位,腕关节、掌指关节、近端指间关节,类风湿关节炎关节表现,（2）较少累及关节,类风湿关节炎关节表现,2、受累关节症状,晨僵（Morning stiffness),疼痛（pain 、tenderness
8、）,肿胀（Swelling ）,关节畸形（deformity）,红肿热痛-僵肿畸痛,Morning stiffness,swan neck,天鹅颈样畸形,纽扣花畸形,锤样畸形,天鹅颈样畸形,纽扣花畸形,锤样畸形,尺侧偏斜,3、RA关节畸形,类风湿关节炎关节外表现,类风湿结节（rheumatoid node),发生率 2030% ，无痛， 圆形或椭圆形，质地较硬，,好发于反复摩擦、受压关节伸侧 内脏或骨突起的部位,常伴RF阳性，抗CCP抗体阳性 疾病活动,RA特征性表现，具有诊断价值,类风湿关节炎关节外表现,肺脏受累,发生率10 30% 肺间质纤维化，肺结节 胸膜炎，肺动脉高压,心脏受累,心包炎
9、、心包积液,血管炎,结膜炎、继发干燥综合征,眼损害,内脏血管炎、坏疽,肺间质纤维化,血液系统受累(Blood),贫血（正细胞、正色素） 血小板增多 高嗜酸性粒细胞血症 重症，RF阳性者 淋巴结肿大 Felty综合征,脾大、粒细胞减少、贫血 血小板减少,神经系统受累 (Neuromuscular involvement),神经受压 正中神经、尺神经 腕管综合症 受压神经病变与滑膜炎 的严重程度相关,其 他,肾脏： 肾小球肾炎、肾小管间质肾炎 肾脏淀粉样变 胃肠道： 多与服用药物有关，很少由RA直接引起 继发性干燥综合征 发生率约30-40，各个时期均可出现,成人Still病（Adult onse
10、t Stills disease) 发热、皮疹、关节疼痛、白细胞升高 除外感染、结核、肿瘤等 Felty 综合症(Felty syndrome),类风湿关节炎特殊类型,脾大、粒细胞减少、贫血、血小板减少 淋巴结肿大,类风湿关节炎特殊类型,缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症（Syndrome of remitting seronegative symmetric syndrome with pitting edema, RS3PE) 老年人、对称性多关节炎伴凹陷性水肿、无侵蚀 激素有效 反复型风湿症（Palindromic rheumatism) 老年多发，间歇发作，自行缓解、无全身症
11、状,类风湿关节炎临床表现小结,1、发病机理,遗传、环境和免疫异常,2、病理基础,血管炎、滑膜炎,3、关节表现,多、小、对、手,僵、肿、畸、痛,4、关节外表现,类风湿结节、肺间质纤维化、血液、神经,五、 RA辅助检查-实验室特点,1、血常规,贫血、血小板升高,2、炎性标志物,血沉、CRP,3、自身抗体,RF、抗CCP抗体、AKA,4、免疫复合物及补体,类风湿因子（Rheumatoid Factor ,RF）,主要类型： IgM、IgG、IgA IgM-RF，阳性率6078,与病情活动及关节炎症、骨侵 蚀破坏相关血清学标志之一,抗Fc段自身抗体,RF并非类风湿关节炎特异性,RF在各种疾病中的阳性率
12、,SS (sjogrens syndrome) 90% Cryoglobulinemia 90% RA 50-80% JRA 20% AS(Ankylosing spondylitis ) 15% SLE 40% SSc 20-40% PM/DM 5-10%,结核病、病毒性肝炎肝硬化、结节病等,约5 %的正常人群,抗环胍氨酸肽抗体(抗CCP抗体）,RA特异性自身抗体,特异性90% 敏感性6070% RA早期出现 发病前15年可出现 与病情的严重程度 及骨侵蚀密切相关,RA特异性自身抗体,抗角蛋白抗体 （Anti-keratin antibody AKA） 敏感性40-55% 特异性85-95%
13、,抗核周因子 （Antiperinuclear factor APF） 敏感性40-80% 特异性70-90%,五、RA辅助检查-影像学,小器官超声及磁共振应用于RA早期诊断,RA影像学表现,不同时期X线表现,早期 RA 中期 晚期,RA影像学表现,X线表现,骨侵蚀,关节破坏,2019/10/27,Ostergaard 2003, MRI detects erosion 2 years before x-ray,RA早期MRI特点,六、诊断与鉴别诊断：,Diagnosis and Differential Diagnosis,手足小关节受累对 RA诊断至关重要,滑膜炎 除外其他疾病,1987年
14、修订的RA诊断标准 -不利于早期诊断,1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周) 4、对称性关节炎(6周) 5、皮下结节： 6、 X线: 手和腕关节的X线改变 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(滴度正常人阳性率 5%),* 具备4条或4条以上,诊断的敏感性94%，特异性89%,53,临床病例（一）,患者，女，48岁，双腕及足关节痛3周，伴晨僵60分钟。右腕和2nd 掌指关节肿胀压痛, 双侧手近端指间关节(2-5) 压痛。有10个关节受累 (只有右手2个关节肿胀 ),ESR 26mm/h，RF
15、23(临界)，CCP 16(5), ANA1:80，CRP 17 (normal5),手足关节X线无异常，MRI:腕关节肿胀,她不符合ACR 87年诊断标准: 只有3周症状,晨僵1 小时 关节炎3 /14关节区 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 血清类风湿因子阳性 放射学改变,Must be present 6 wks,她能否诊断RA？,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2010年RA诊断标准,去除对称性, 晨僵和类风湿结节. 增加ESR、CRP炎性指标 强调了抗CCP抗体在诊断中作用. 考虑了受累关节类型,强调小关节和MTP关节,新标准有何不同特点?,Our case meets criteria for a diagnosis of RA Total score 7,2010年ACR/EULAR新标准,类风湿关节炎鉴别诊断,1、骨关节炎,远端指间关节受累,Heberdns node,Bouchards node,2、痛风性关节炎,跖趾关节，发作性,3、银屑病关
