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1、踝关节、膝关节及髋关节的固定术第一节踝关节一、踝关节固定术的手术入路（一） 前侧入路（二） 经踝入路（经腓骨入路）（三） 后侧入路二、关节面的准备三、关节固定术的固定方法（一） 外固定（二） 内固定（三） 骨移植四、手术方法（一） 经关节镜踝关节固定术（二） 胫距关节固定术（三） 胫跟骨关节固定术（四） 踝及距下关节后侧固定术第二节膝关节一、 适应证及疗效二、手术方法（一） 使用外固定加压的关节固定术（二） 用使用髓内钉固定的关节固定术（三） 用使用钢板固定的关节固定术第三节髋关节一、适应证及疗效二、手术方法（一） 用使用松质骨螺丝钉固定的关节固定术（二） 用使用带肌蒂骨移植的关节固定术（三）
2、 用使用蛇型钢板固定的关节固定术（四） 用使用髋关节加压螺丝钉固定的关节固定术三、股骨头缺失的关节固定术四、髋关节固定术后的全髋关节成形术关节固定术是为了使患病关节产生骨性强直而设计的手术，通常可以使患感染、肿瘤、创伤、麻痹性关节疾病的患者及一些患骨性关节炎和类风湿性关节炎的病人，获得满意的治疗结果。关节固定术通常会导致附近的关节僵直，走动时下肢所需的能量也常增加。然而从能获得接近正常活动水平的能力的角度来评价，往往要超过这些不利因素，尤其是对年轻人和精力充沛的患者更为有利；并且，髋关节（膝关节也有可能）融合后如以后有生活需要，也能将其改换为满意的关节成形术。关节固定术可以是关节内固定或关节外
3、固定，也可以是关节内固定和关节外固定相结合。关节外固定方法特别适用于儿童的治疗，因为儿童的关节面大多数是软骨；也适用于有大量坏死骨或有活动性感染如结核的患者。关节内固定方法可以对畸形做更大的矫正，并且如果有足够的健康骨表面相接触，效果是满意的；但是如果局部无法获得足够的骨组织，应该首选自体松质骨移植。要融合的骨表面必须通过内固定或外固定确切地保持在一起。在复杂情况下，尤其是存在错位、感染或软组织覆盖不足时，Ilizarov外固定架是有用的（第46和47章）。第一节踝关节踝关节的关节固定术比髋关节和膝关节固定术更常被使用。最常见的适应证是创伤后关节炎（图31）；其他适应证包括类风湿性关节炎、感染
4、、神经肌肉性关节疾患和全踝关节成形术失败后的补救。切除性关节固定术适应于治疗踝关节周围肿瘤。目前踝关节固定术更多地被用于伴有严重畸形的神经病性关节炎患者，但是在这些患者中的并发症更常见，尤其是感染和骨不愈合。Alvarez等报道对7例无法使用支架治疗的神经病性关节畸形的踝关节成功地作了胫跟关节固定术而无一例发生感染。他们使用了年轻人的髁钢板、大号AO套管螺丝钉和特制的异体松质骨抗生素混合物移植。 图31图31Charnley踝关节固定术。A，术前的踝关节创伤性关节炎。B，术后情况。注意足向后移位。踝关节融合的最佳位置是屈曲0、外翻510、外旋510及距骨轻度向后移位。最好是通过下肢下垂使从趾到
5、膝以上的区域可以触到来确定此位置。目前大多数踝关节固定的手术方法都可以使80%90%的患者获得融合。术后大多数患者对解除疼痛比较满意，但是多数人后足活动受限。使得他们走在不平路面时比较困难。很少人可以很好地奔跑。穿着踝部坚硬并垫跟（SACH）的凸底鞋可以改善关节固定后的步态。自从Charnley提出踝关节加压固定的概念以来，已有30多种手术方法和无数的改进术式。总的来说，这些方法可以按入路分成前侧、经踝和后侧入路；按固定方法则可以分成外固定和内固定。Mann指出不论用那种方法，都不列应仔细遵行一些总的原则：1尽量作出面积大而平整的松质骨面，并且使其接触以使之融合。2关节固定的位置应该用坚强的内
6、固定来维持稳定，如果可能可以结合使用外固定。对骨质疏松非常严重的患者较难应用。3后足应该与小腿、前足与后足对线一致，建立一种可以跖行走的足。一、踝关节固定术的入路许多患者覆盖足和踝关节的软组织含极少量或者不含脂肪组织，并且经常存在由于以往的创伤或手术而致的软组织异常。关节固定的手术入路应该避免使皮肤产生过度的张力。在作皮瓣时，应使它尽可能厚以减少皮肤坏死的可能性。如有可能时，建议从切口直接切到骨质，做成全厚皮瓣，当手术通过不稳定或粘连的皮肤时，这样就可以预防皮肤坏死。足和踝关节周围的皮神常经比较表浅，很容易在手术时被切断、被包裹入疤痕中或被牵拉。在进入踝关节作关节固定时应该牢记这些神经的位置，
7、但是在许多情况下，避免所有的皮神经都不被包裹在疤痕中是不可能做到的。（一）前侧入路前侧入路通常通过胫前肌腱鞘，可以显露整个踝关节，但是内踝和外踝的显露受限。在经腓浅神经和腓肠神经间，切除或不切除腓骨远端的前外侧入路可以很好地暴露踝关节，还可以向远端延长切口以暴露距下关节，但是内踝的显露受限，需要在前内侧增加一个小切口。（二）经踝入路（经腓骨入路）经踝或经腓骨入路可以提供与前外侧入路相似的显露，但是对踝关节后部的显露稍好。内侧和外侧经踝的骨切除可以改善显露，内与外侧联合切口可以显露全部关节，如果有美容或畸形复位的需要，可以去除内外踝。Paremain、Miller和Myerson描述了一种微型关
8、节固定术，只用两个1.5cm长的小切口，一个在内侧另一个在前外侧。（三）后侧入路后侧入路可以用于由于以往的创伤或手术所造成前侧皮肤很难耐受再次手术进行的患者下胫腓关节分离；然而它更常被用于如Campbell和Russotti等所描述的胫距跟关节固定术。Hayes和Nadkarni提出了一种可延长的踝关节后侧入路，可以在距下关节后方作关节外纵向跟骨切除，剥离平面位于腓骨后方的神经间；后侧皮瓣的蒂位于内侧，可以广泛地暴露踝关节后方和后距下关节。他们治疗了12例骨关节炎或类风湿关节炎的病例，无一例出现伤口愈合问题。二、关节面的准备关节固定的关节面准备只是简单地去除残余的关节软骨，然后用骨凿或圆凿将软
9、骨下骨组织刮成鱼鳞状。这样既保留了踝关节的正常轮廓而且肢体短缩的程度也最小。在胫骨下端和距骨顶分别作平行骨切除，这样可以切除最少的骨组织而且还可以使大量的松质骨面相接触，并允许距骨在胫骨下向后方移位，从而使总的短缩少于1cm。Scheider等利用全膝关节置换术的髓外定位导向器，上下颠倒来辅助作精确的骨切除以获得最大的松质骨接触面。三、关节固定术的固定方法：可以用下面的三种方法之一达到固定：外固定器加压固定、大松质骨螺丝钉固定和髓内固定。类风湿性关节炎患者的骨组织很难用大螺丝钉取得坚强的固定；正在服用皮质醇类激素和抗代谢药（强的松和氨甲喋呤）的患者，使用外固定架有钉道感染的可能。即使在骨质疏松
10、的骨上，关节固定部位也可以达到足够的加压力量，然而使松质骨表面紧密接触所需的加压力量，因创伤后关节炎、骨关节炎和类风湿性关节炎的不同而有所区别，但这种加压力的大小是很难测量的。关节固定时只要能够达到足够的固定和加压力量，具体选择什么样的固定物并不是最重要的。（一）外固定Charnley最早将外固定架应用于踝关节固定的加压，但是这种单平面的器械不能提供控制旋转方面的稳定性。为了克服Charnley所用的单轴外固定架不能在所有平面上都有足够强度的缺点，Calandruccio设计了一种三角架，以期产生加压力和控制所有三个平面的活动（图32）。最近经改进的CalandruccioII型加压固定架（S
11、mith&Nephew，Memphis）使用更容易，钉的安放更水平，可以避免损伤局部的骨组织和皮肤；去除了金属横杆，使得在术中和术后更容易通过X线看到关节固定部位（图33）。单侧的Orthofix外固定器利用锥形钉增加了固着力，张力装置可以产生加压力。许多商品化的外固定器械都可以提供多平面的加压和稳定性。环形或圆形的外固定器也被用来减少钉道的感染，但是它们太笨重、钉眼需要精心的护理并且价格较贵。然而当患者骨质条件较差、进行骨不愈合再手术时和在如全踝关节成形术失败后及有活动性感染等补救情况下应用是有效的。Hammerschlag使用环形外固定器治疗了10例这种患者，均达到了成功地融合，并且所有的
12、病人都可以带外固定架负重。 图32图32Calandruccio三角形加压器械。A，两根钉穿过距骨、另两根钉穿过胫骨可以增加加压力量并使固定更为牢固。这种器械可以对足跖屈或背屈，内翻或外翻角度进行一些矫正。B和C，器械固定后的外侧和后侧观。经（Smith&Nephew,Memphis许可。） 图33图33CalandruccioII型加压器械使用更容易，安放钉的宽容度更大，X线片观察关节固定位置没有困难。经（Smith&Nephew,Memphis许可。）在应用外固定架作踝关节固定时，必须清楚牢记小腿下端和踝关节的断面解剖学，以减少在穿钉时对神经血管结构或肌腱的损伤。（二）内固定内固定的倡导者
13、们提出了内固定比外固定好的一些优点：固定物易于安插；患者便利；两者有相近的骨延迟愈合率、骨畸形愈合率、骨不愈合率和感染率；有更大的抗剪力作用等。Moeckel等人报道了40例用内固定进行关节固定的病例，其愈合率为95%，而28例用外固定进行关节固定的愈合率为78%；但是随访结果显示，两组患者好与良好的临床疗效的比例均为93%。Maurer等也报道了使用内固定的关节固定术的愈合率（33/35）比使用外固定的愈合率（10/12）高。松质骨螺钉在内固定中使用得最多。Moran等报道用两枚松质骨螺丝钉在101例踝关节固定术中取得了95%的融合率。Moeckel等用两枚胫距松质骨螺丝钉进行踝关节固定，螺
14、丝钉从胫骨前内侧向前外侧穿入距骨体内，40例病例中有39例达到了融合。Maan等建议使用两枚平行的松质骨螺丝钉，从距骨外侧突穿到胫骨的后内侧皮质，他们认为平行方向的螺丝钉可以获得很好的加压力。然而Friedman等发现交叉螺丝钉比平行螺丝钉更牢固，尤其是在抵抗扭力方面。Maurer等建议螺丝钉应该分别从前内侧和前外侧切口插入，穿过关节面而交叉固定（图34）。Dennis等用一枚外侧胫距螺丝钉和一枚距胫螺丝钉在16例关节固定患者中取得了15例融合的结果（图35）。两枚螺丝钉都可以从前外侧切口穿入。 图34图34经关节交叉螺钉固定术。（引自MaurerRC,CiminoWR,CoxCV,Satow
15、GK:ClinOrthop268:56,1991.） 图35图35使用一根胫距螺丝钉和一根距胫螺丝钉的固定术。（引自DennisDA,ClaytonML,WongDA,etal:ClinOrthop253:212,1990.）Holt等用“从内向外”钻孔的方法将一枚后外侧胫距螺丝钉从胫骨后外侧皮质穿入到距骨头上（图36A）。当钻好从踝关节顶部向外通过胫骨后外侧皮质的孔后，在钻头尖处作一小的后侧皮肤切口，钻头通过后外侧胫骨的孔穿入到距骨（图36B）。为确保固定今需要时还可增加内侧和外侧的螺丝钉（图36C）。Sward等描述了一种用两枚后侧松质骨螺丝钉和垫圈通过胫距关节斜向下，到距骨颈的后方加压内固定方法，他们将取自体髂骨的条形植骨块填塞到在关节处切出的一条深槽中（图37）。 图36图36“从内向外”的螺丝钉固定技术。（引自HoltES,HansenST,MayoKA,SangeorzanBJ:ClinOrthop268:21,1991.） 图37图37后侧螺丝钉固定术。（引自SwardL,HughesJS,HowellCJ,ColtonCL:JBoneJointSurg74-B:752,1992.）OgilvieHarris等在尸体上所做的生物力学实验中显示，三枚交叉螺丝钉比两枚螺丝钉在关节固定部位可以明显地产生更大的加压力和抗扭力。他们也发
