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1、Ectopic pregnancy,异位妊娠 西安交通大学第二附属医院 段 钊,学习目的,了解异位妊娠的分类、输卵管妊娠的病因、病理。 掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及辅助诊断方法。 熟悉输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。 妇产科常见急腹症 之一，发生率约 1，是孕产妇的 主要死亡原因之一。 发生率近年上升趋势明显。为什么？, 壶腹部 78 输卵管妊娠 峡 部 12 (9598%) 伞 部 5 间质部 2 腹腔妊娠12 阔韧带妊娠0.5 其 他 卵巢妊娠1 宫颈妊娠0.5 宫角妊娠 剖宫产子宫瘢痕处妊娠,异位妊娠
2、的发生部位,异位妊娠的发生部位,78%,12%,5%,0.5%,2%,12%,1%,0.5%,第一节 输卵管妊娠,病因etiology 病理pathology 临床表现manifestation 诊断diagnosis 鉴别诊断Differential diagnosis 治疗treatment,病因etiology,1.输卵管炎症主要原因 2.输卵管手术史10%20% 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.避孕失败 6.其他,输卵管炎症,输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染 输卵管周围炎流产和分娩后感染 结节性输卵管峡部炎结核杆菌感染 近年来输卵管炎症？,慢性输卵管炎,输卵管
3、手术史,输卵管绝育史腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术 输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术、输卵管造口术） 输卵管妊娠保守手术者,输卵管发育不良或功能异常,发育不良输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞等 功能异常蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌 精神因素输卵管痉挛和蠕动异常,输卵管发育不良或功能异常,辅助生殖技术,1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。 卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠,避孕失败,宫内节育器避孕失败 紧急避孕药避孕失败？,其他,盆腔肿瘤压迫输卵管 输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管子宫内膜异位症,病理p
4、athology,1.输卵管妊娠的特点 （1）输卵管妊娠流产（tubal abortion） （2）输卵管妊娠破裂（rupture of pregnancy） （3）陈旧性宫外孕 （4）继发性腹腔妊娠 2.子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离 如胚泡完整剥离输卵管妊娠完全流产 如胚泡剥离不完整输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿，甚至流入腹腔,输卵管妊娠破裂,多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿
5、破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克 输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕12-16周。,输卵管妊娠时孕卵的着床部位 1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂 2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。,子宫的变化,输卵管妊娠与
6、正常妊娠一样，合体 滋养细胞产生HCG维持黄体生长， 使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛，检查无滋养细胞为特点。 若胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应。（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体 上皮细胞增生、增大， 细胞边界不清，腺细 胞排列成团突入腺腔， 细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥与休克
7、 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症状,停经 多有68周停经史，约有2030%的患者无停经史。 腹痛 主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。 若血液局限于病变区，则主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；若出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。,症状,阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，与阴道流血量不成正比。 腹部包块 血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或
8、位置较高者，腹部可扪及。,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过38C。 腹部检查： 下腹压痛、反跳痛 移动性浊音（出血量500ml) 腹部包块,体征,盆腔检查： 阴道可见少许血液 后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛主要体征之一 子宫稍大变软 子宫有漂浮感 子宫一侧或后方触及包块,双合诊,症状 体征 辅助检查,诊断diagnosis,辅助检查,妊娠实验 超声诊断 阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查,妊娠实验,测定尿HCG或血-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。 异位
9、妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。 血-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,超声诊断,B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。 声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。 宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）误诊为宫内妊娠。,诊断早期异位妊娠，将血-HCG与B型超声配合应用，对确诊帮助很大。 腹部超声见到孕囊时血-HCG应高于6500miu/ml阴道超声见到孕囊时血-HCG应高于2000miu/ml若血-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔
10、而血-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。 阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。 若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有血腹症存在。 若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。 若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适用于原因不明的急腹症鉴别。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。,子宫内膜病理检查
11、,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产 诊断性刮宫，组织送病检 ： 切片中见到绒毛宫内妊娠； 仅见蜕膜未见绒毛异位妊娠。,鉴别诊断Differential diagnosis,期待疗法 药物疗法 化学药物治疗 中药治疗 手术疗法 保守手术保留患侧输卵管 根治手术切除患侧输卵管 腹腔镜手术,治疗treatment,期待疗法,疼痛轻微，出血少； 随诊可靠； 无输卵管妊娠破裂证据； 血-HCG 1000U/L且继续下降； 输卵管妊娠包块直径3cm或未探及； 无腹腔内出血。,药物疗法,化学药物治疗 主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。 条件： 无药物治疗禁忌症； 未发生破裂或流产； 输卵
12、管妊娠包快直径4cm； 血-HCG 2000U/L； 无明显内出血。,药物疗法,化学药物治疗 甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 用法： MTX 0.4mg/(kg.d) im qd5 MTX 1mg/kg或50mg/m2 im 单次 MTX 50mg im qod(1、3、5、7) 四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）,药物疗法,米非司酮 ： 是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，促进细胞外基质的水解。 有研
13、究显示米非司酮联合甲氨蝶呤能够更有效地改善患者症状，提高治疗有效率，且不良反应较少。 药物用法：100-150 mg/d，口服，3 -5天为一疗程。有200mg顿服x2天，还有400mg顿服 。 副作用：抗糖皮质激素作用、胃肠道反应、阴道流血、皮疹、发热、潮红、过敏反应等。,药物疗法,化学药物治疗 监测： 、治疗第4、7天测血-HCG ，若下降15%，重复剂量治疗。然后每周复查- HCG，直至降至5U/L. 、B超 中药治疗 活血化瘀，消症,手术疗法,指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法或药物治疗禁忌症者,保守手术,（1）适应症 有生
14、育要求的年轻妇女； 对侧输卵管已切除或有明显病变者。 （2）手术方式 妊娠物挤出术（伞部） 输卵管切开取胚术（壶腹部） 输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,定义：指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。 参考标准：术后血-HCG升高、术后3日血-HCG下降20%，或术后2周血-HCG下降10% 处理：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。,根治手术,（1）适应症 无生育要求的女性； 输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。 （2）处理措施 积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、
15、输液，然后手术切除患侧输卵管。 对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除。,开窗取胚,切除卵管,腹腔镜,穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入药物（MTX）。 切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX）。 切除输卵管。,病例,女性，30岁，于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史及查体,平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1A1。 T：36.5，P：108次/分，Bp：60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，有明显举摆痛，后穹隆饱满。宫体稍大，质软，右附件区触痛明显。,血常规： WBC 11.1 109/L， HGB 121g/L， PLT 235 109/L。 尿HCG阳性 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,辅助检查,术中所见,腹腔内大量积血，总量
