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1、,洞悉现在 发现未来 2015年NCCN甲状腺癌诊治指南解读,目录,一 甲状腺癌概述 二 甲状腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲状腺癌的症状与体征 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 六 甲状腺癌的分期 七 甲状腺癌的治疗与随访,一 概述 甲状腺癌,在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了2012年美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。,发病率增高最快的实体癌,The incidence of
2、thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：515%的甲状腺结节是癌！,在
3、女性恶性肿瘤中上升惊人！,来自CA Cancer J Clin的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志),与乳腺癌相比，甲状腺癌的发病率上升迅猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6%，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4%），女性发病率是男性的3倍。其中，2012年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！,甲癌的流行病
4、学特征,1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。,二 甲状腺癌的病因,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。,甲状腺癌的发病机理,三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型,传统第七版外科学,1.乳头状癌 2.滤泡状
5、腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌,1.乳头状癌,2.滤泡状癌,3.Hrthle细胞癌,4.髓样癌,5.未分化癌,2013年NCCN指南的病理分型,乳头状癌,约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部，多见于3045岁女性，恶性程度低，约80肿瘤为多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。 约占20，肿瘤生长较快，属重度恶性，且有侵犯血管倾向，33可经血运转移到肺，肝，骨及CNS。,滤泡状腺癌,Hrthle细胞癌,Hrthle细胞癌也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。 156 Hrthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点： （1）经常发生区域淋巴结转
6、移 （2）Hrthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚,髓样癌,来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。 约占15，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。,未分化癌,扩散与转移,1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。 3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4. 远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移， 以肺
7、转移最多，其次为骨转移。,四 甲状腺癌的症状与体征,1. 甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。 2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。,大约有10的病例（特别在儿童患者）首发体征是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性，可以与外周组织清楚区分。 核素扫描为冷结节。 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于外周组织的结节。,正常
8、甲状腺,甲状腺腺瘤,甲状腺癌,甲状腺癌的症状与体征,1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋巴结。,甲状腺癌的症状与体征,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点： （1）乳头状腺癌 最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5
9、年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,甲状腺癌的症状与体征,（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。,甲状腺癌的症状与体征,（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，
10、部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,甲状腺癌的症状与体征,（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿
11、块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,注意,有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综合征（MEN2）的可能。 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红，低血钙时注意不要漏诊。,五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断,有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占32.4%45.3% ，术前精确诊断比较困难。 对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾
12、的是此类病人仅占甲状腺癌的一小部分。,五 甲癌的诊断与鉴别诊断,应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体,ATA及NCCN指南的推荐,ATA及NCCN指
13、南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13I显像是甲状腺结节评估的综合依据。 细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的重要手段。,彩色多普勒超声,彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具有重要地位，其优点是简便易行、无损伤、可重复对比，能相当准确地区分囊性、实性、混合性结节，符合率达90%。对于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部肿大淋巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊断,细针抽吸细胞学检查 (FNA),FNA适应证,细针穿刺结果的分类,细针穿刺细胞学
14、检查是明确可疑结节性质的最佳选择。 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。,X线检查,颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情况。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。,对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。,实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能 状态及评估恶性可能性的方法,研究发现，TSH水平越高，患分
15、化型甲状腺癌的风险也越高。 若TSH水平低，应行131 I显像并重视其中的温结节和冷结节。,乳头状癌的诊断,1.甲状腺和颈部超声检查,2.位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI,3.考虑声带流动的评价,4.综合考虑胸部X线,滤泡性癌或滤泡性病变的诊断,甲状腺和颈部超声，包括颈正中和颈外侧部,位置固定，体积较大，及胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI,考虑声带流动的评价,综合考虑胸部X线,临床表现,后处理,首次甲癌术后确诊的髓样癌,基础血清降钙素水平测定,RET原癌基因的突变,外显子 10，11,13-16,颈正中和颈外侧部超声检查,细针穿刺或中心部活检发现,诊断步骤,未分化癌,血液计数
16、检查,血清钙水平测定,头，颈，胸，腹部及骨盆CT扫描,FDG-PET-CT扫描,甲状腺癌扫描,99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。,甲状腺癌的鉴别诊断,1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。,1.甲状腺腺瘤,本
