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1、卒中后认知障碍 筛查评估工具,1,卒中后认知障碍的概念,指在卒中这一临床事件以后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如AD在卒中后6个月内进展引起认知障碍,PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍,卒中后认知障碍 (Post-stroke cognitive impairment, PSCI),中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017
2、,12(6):519-531.,VCI和PSCI以及常见定义的关系图,PSCI影响患者日常生活质量,3,Park JH, et al. J Stroke. 2013 Jan;15(1):49-56.,一项韩国研究，纳入首尔大学医院1528例卒中预防门诊患者，采用EQ-5D(欧洲五维健康量表)量表评估PSCI对生活质量的影响，结果显示：PSCI影响患者日常生活质量,卒中后轻度认知障碍 每年以8左右的速度发展为痴呆,一项对卒中后轻度认知障碍、卒中无认知障碍者的3年随访研究发现，24.4的卒中后轻度认知障碍及8.5的卒中无认知障碍者3年后发展为痴呆,4,Sachdev PS,et al.J Int
3、Neuropsychol Soc. 2009 Nov;15(6):915-23.,卒中患者发展为PSD后 死亡率显著升高,一项针对中国PSCI流行病学特征的系统评价,共纳入35篇文献,研究发现:PSD的1.5年死亡率为50.0,高于脑卒中后非痴呆患者的8.01,5,1.曲艳吉,等.中华老年心脑血管病杂志. 2013;15(12):1294-1301. 2.Winstein CJ, et al. Stroke. 2016;47(6):e98-e169.,2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布成人卒中康复指南,建议所有卒中患者出院前进行认知障碍筛查（1级推荐）2,
4、卒中后认知障碍的筛查原则,推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估 住院期间：尽早评估认知功能 卒中后每3个月：认知评估随访,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,卒中后认知障碍筛查流程,PSCI辅助检查方法主要有：神经心理学评估、神经影像学检查和危险因素筛查；其中，神经心理学评估是识别和诊断认知障碍的重要手段，也是监测疗效和病情转归的重要工具,7,董漪.上海医药,2016,37(15):3-4.,中国卒中后认知障碍管理专家共识,认知评估,其它评估,3-5分钟评估 记忆障碍自评量表（AD8） 简易认知评估量表（Mini-Cog
5、） NINCDS-CSN-5分钟测验（NINDS-CSN 5-Minute Protocol） 5-20分钟评估 简易精神状态检查量表(MMSE) 蒙特利尔认知评估量表（MoCA） 20-60分钟评估 国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版）,日常生活能力量表（ADL） 神经精神症状问卷(NPI) 汉密顿抑郁量表（HAMD）,卒中后语言评估方法推荐,共识推荐,针对卒中后语言障碍常用的检查方法包括波士顿命名测验（ BNT ）、词语流畅性测验（ VFT ）、 Token 测验 更详细全面的测验包括各种版本的失语症检查法等，如北京大学第一医院汉语失语成套测验（
6、Aphasia battery of Chinese, ABC）和北京医院汉语失语症检查法（Chinese aphasia examination scale）等，涵盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6 项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断 反映失语症治疗效果的量表通常增加功能沟通能力评估。,评估工具的选择,10,现实世界中, 因不同患者具有不同程度的卒中前认知衰退和不同卒中后认知轨迹; 所以, 需要在不同时间点采用不同方法进行认知评估,Mijajlovi MD,et al.BMC Med. 2017 Jan 18;15(1):11.,M
7、oCA和MMSE量表适用于 所有认知损伤程度的准确筛查,一项关于卒中后认知障碍(PSCI)筛查的系统综述，对纳入的12个认知评估量表进行分析发现：只有MoCA和MMSE量表有数据显示，可以准确地筛查所有严重程度的认知损伤，并且具有临床可行性,11,ACE-R:Addenbrookes Cognitive Examination-Revised,Addenbrooke改良认知评估量表;BNIS:Barrow Neurological Institute Screen for Higher Cerebral Functions,巴罗神经研究所脑功能筛查量表; (R-)CAMCOG:(Rotterd
8、am)Cambridge Cognitive Examination,剑桥老年认知测定量表;IQCODE: Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly,老年认知功能减退知情者问卷;MMSE:Mini Mental State Examination,简易精神状态检查量表;(T-)MoCA:(Telephone)Montreal Cognitive Assessment,(电话)蒙特利尔认知评估量表;TICS(m):(Modified)Telephone Interview for Cognitive Status,(
9、修订版)认知功能电话问卷,Burton L,et al. J Rehabil Med. 2015 Mar;47(3):193-203,MoCA简介,蒙特利尔认知评估量表(MoCA)由加拿大Charles LeMoyne医院神经科临床研究中心Nasreddine等参考MMSE制订，于2004年11月确定最终版本 包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题 共计30分，完成整个检查约10min 可用于快速筛查轻度认知功能损害,12,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013, P80-89.,MoCA（中文版）,13,MoCA的评
10、分指导,14,MoCA信效度研究,15,韩璎, 等.大连医科大学学报 2012; 34(1) : 81-84,MMSE简介,简易智力状态检查量表(Mini-mental Status Examination, MMSE)由Folstein1975年编制，是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表 包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目 MMSE共七个方面，共30个小题 满分30分，一次检查需5-10min,16,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70.,MMSE中文版-张明园修订版,17,郭起浩,洪
11、震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70.,MMSE总体实施指导,用以下两个问题开头： “你记忆力方面有问题吗？ 我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？” 完全按照书面文字朗读所有的测试问题 将受试者对每个问题的回答原样记录下来 如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，那么您可以说： “这样很好”或者 “您做得很好。”,18,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70.,MMSE总体实施指导,根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为 1 或 0： 正确 = 1 错误 = 0 最大分值 = 30 如果受试者拒绝回答任何
12、问题，则将该项目评为零分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来 在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题 如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，则将该项目评为 0 分，并在回答行记下其原因 如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该项目评为正确,19,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70.,MMSE的评分指导,MMSE分析指标为患者总得分，MMSE评分易受到文化程度影响，通常依据不同教育程度制定划界线：,20,国内修订版本（张明园）制定的界值： 文盲 17分 小学（教育年限 6年） 20分 中学或以上 24分 有认知
13、功能损害,张明园的5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70.,迷你认知评估(Mini-Cog)量表,包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-回忆（皮球、国旗和树木）和画钟测试 在2个不同大样本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实Mini-cog量表对普通老年人群有效 诊断痴呆具有较好的敏感性，这与MMSE量表及其他传统神经精神测试效果相仿,让病人仔细听记三个不相关词组，然后让病人复述这三个词组,病人在一张白纸上或在一张已画有一面钟的纸上让病人在这个钟上标出时间刻度，然后让病人
14、划出一个特定时间状态下的指针位置,让病人再次复述之前的那三个词,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6)：519-531. Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-7.,21,mini-Cog评分标准,Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-7.,mini-Cog,画钟测试正常,画钟测试不正常,认知功能受损,无认知功能受损,无认知功能受损,认知功能受损,22,源于CDR量表 是一项询
15、问知情者的认知损害筛查工具，由华盛顿大学编制 共8项条目，用于评估患者认知情况的改变,AD8简介,耗时短（3min） 早期认知改变识别,非诊断量表 不足以诊断痴呆,记忆障碍自评量表（ AD8）：Alzheimers disease-8 临床痴呆量表（ CDR）：Clinical dementia rating,Galvin JE, et al. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):559-64.,23,AD8量表,AD8 Dementia Screening-form 2005,最终的分数是回答“是，有变化”的项目总数， 2项提示存在认知障碍，需要进一步就诊,评估时机,评
16、估人员,评估共病,住院期间：尽早评估认知功能 卒中后每3个月：认知评估随访,需接受该量表专业培训,认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响 要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献,卒中后认知功能评估时间点 及注意事项,中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.,PSCI的认知功能改变是一个动态过程，目前PSCI研究通常采用卒中后3个月作为认知评估时间，因该时期肢体运动、语言等神经功能缺损症状恢复达到平台期，而认知功能障碍开始凸显。但卒中后3个月是否为认知评估最佳时间点的观点尚未统一。 有研究采用卒中后1个月、6个月或1年作为评估时间点，也有研究关注卒中患者急性期的认知障碍。 2016 年AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院时均应筛查认知状态（I级推荐）。 共识推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估，住院期间：尽早评估认知功能，卒中后每3个月：认知评估随访 卒中发生后进行认知
