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1、关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPIC ACL SURGERY RECONSTRUCTION,南京大学医学院附属鼓楼医院 Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University 蒋 青 陈东阳 Jiang Qing Chen Dongyang,ACL的解剖特点 ANATOMY of ACL,1、ACL起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部； 长约15-20mm(胫骨后推),ACL的解剖特点 ANATOMY of ACL,2、胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形，面积约3平
2、方厘米。,ACL的解剖特点 ANATOMY of ACL,3、股骨附着部相对细小，呈扇形，面积约2平方厘米。,ACL的解剖特点 ANATOMY of ACL,ACL三束： 前内束屈膝时紧张； 后外束伸膝时紧张； 中间束在膝关节屈伸运动中始终保持张力。,正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90度时约30度，伸直时为4045度。,ACL的解剖特点 ANATOMY of ACL,交叉韧带损伤症状 Symptoms of an ACL Tear,Pain Swelling “Giving Way” of the Knee 1. 受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛 2. 受伤后立即不能活动
3、或继续参加运动 3. 受伤后膝关节很快肿胀, 伤后12小时以内膝关节肿胀达到最高峰。 多数运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。,体格检查 medical examination,抽屉试验 Drawer test at 90 degrees of flexion,体格检查 medical examination,Lachman Test,体格检查 medical examination,轴移试验 Pivot Shift Test,MRI image,罗伯特巴乔,正常前交叉韧带,前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,关节镜
4、下观 Arthroscopy Video,正常前交叉韧带,前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织,Normal ACL Injured ACL,重建材料 graft,（1）自体组织 autograft : 骨髌腱骨复合体 B-P-B： 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilless tendon （2）同种异体材料 allograft： （3）人工材料 Synthetic material： 有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等,手术目的 purpose of surgery,重建膝关节的稳定性，改善功能，希望防止、延缓和 减轻继发损伤。,Reconstruct stabi
5、lity of knee,麻醉 Choices for Anesthesia,连硬外麻醉 Combined Spinal-Epidural Anesthesia 快速、安全、持续有效，能使肌肉充分松弛，保证止血带效果。,取材 Graft Harvesting,髌腱中三分之一 the central third of the patellar tendon,取材 Graft Harvesting,最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨,取材 Graft Harvesting,最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨,取材 Graft Harvesting,也有使用环钻取
6、腱的,髌腱修整 Graft fitting,测量套管: =7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌腱标本直径,髌腱修整 Graft fitting,修整 后骨腱骨复合体： 毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管 骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道 两端穿线，用于引导牵引用,清理髁间窝 clean the notch,刨削切除ACL残端，以保证视野清晰以及准确定位 髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术,陈旧性ACL损伤,清理髁间窝,ACL定位器 the tibial drill guide,准确放置ACL定位器 The tibial drill guide is positioned o
7、n the tibia,股骨导针为直径1mm克氏针,钻胫骨导针 The guide wire is drilled into the tibia,AB/AC平均为44,AB/AC平均为45,在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled,测量套管: =7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌腱标本直径,在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled,出口打磨清理,股骨定位器与股骨导针 the femoral drill guide,准确放置股骨定位器 The guide is positioned on the
8、back of the femur,按照左膝1点、右膝11点 (髁间窝后顶为12点)定位的基本方法定位，在能够保证骨道后壁完整的前提条件下，尽可能向后接近过顶处。,股骨引导器引导下，钻股骨导针 The guide wire is drilled,股骨导针为直径1mm克氏针,制作股骨隧道 the femoral hole is drilled,股骨骨道深度一般为：2.22.7cm,制作股骨隧道 the femoral hole is drilled,清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性 the hole is inspected,拉进移植物 The graft is placed through
9、 the tibia, through the knee joint, and into the femoral drill hole,界面螺钉固定移植物 a screw is inserted into the femoral drill hole,界面螺钉固定移植物 a screw is inserted into the femoral drill hole,界面螺钉固定移植物 a screw is inserted into the femoral drill hole,检查界面螺钉深度,上胫骨端界面螺钉 A second screw is inserted into the tibi
10、a,拉紧B-P-B，并行后抽屉试验，紧张重建韧带，上胫骨端的界面螺钉，必要时可用门型钉或普通螺丝钉加强固定。,上胫骨端界面螺钉 A second screw is inserted into the tibia,正确上界面螺钉,用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。,缝合切口 the incisions are closed,放置关节内及皮下负压引流各一根，是减少术后肿胀的有效手段之一。可于术后4872小时拔除。,术后界面螺钉位置良好,Endobutton 技术重建ACL ACL reconstruction with Endobutton,Endobutton 技术重
11、建ACL ACL reconstruction with Endobutton,术后康复训练 rehabilitation training,康复目的： 1、锻炼肌力 2、恢复膝关节完全活动范围 3、晚期进行膝关节灵巧性训练 4、防止早期重建韧带损伤、断裂,术后康复训练 rehabilitation training,活动支架 目的： 防止早期重建韧带损伤、断裂 伸直固定3周,手术中可能出现的问题,切取骨腱骨复合体时可出现骨折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤； 术中要注意切取髌骨骨块的长度和深度；切取髌腱时要注意其走行方向，防止附着部的损伤； 修整骨块时要防止其破损或坠落到地上。,制作骨道注意问题,
12、胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤； 胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征； 股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。,移植物固定注意问题,挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织； 固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠；螺钉误入软组织内、穿破骨道后壁； 镙钉将导针切断，断端残留。,术后可出现的并发症,关节肿胀或血性关节炎； 下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞； 感染； 髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状； 膝关节粘连。,前交叉韧带双股重建,解剖基础,胎儿膝关节显示：两个功能束（AM，PL） LFC为股骨外髁,关节镜显示AM，PL,解剖基
13、础,尸体标本显示AM，PL,解剖基础,伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。,解剖基础,屈曲90时，AM，PL的股骨点平行，两束交叉,解剖基础,膝关节屈曲90 时PL松弛 ，而伸直时PL紧张状态,解剖基础,理论基础,双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带更加符合生物力学。 目前此观点占主流。 双束重建与单束重建相比，在关节稳定性和本体感觉的恢复上，并没有优势。 部分人也持这种观点。,外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL的分界可见一个骨嵴,移植物来源,髌腱 股四头肌腱 腘绳肌腱 胫前肌腱 同种异体肌腱 人工肌腱 腱长80mm,辅助内侧入路钻PL股骨隧道,屈曲90 ，导针在前侧关节软骨边缘后方5-7MM，上方3MM进入，屈曲110 钻隧道。用直径6或7MM的钻头。,胫骨隧道：PL在55 AM在45 在胫骨皮质上，PL入点位于AM入点的远端后内侧。PCL，外侧半月板根部和AM的止点构成三角，PL位于距其后角大约3-5MM，探针是单束重建的位置。,AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建立，直径一般7-8MM。,穿胫骨隧道可能有半数患者不能得到正确的隧道位置，这是可以用辅助入路。,植入：先PL后AM,重建术后双束图,重建术后X片,Single PL reconstruction,
