《小肝癌的诊治演讲(2008).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小肝癌的诊治演讲(2008).ppt（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、小肝癌诊治: 延长患者生存期的希望 孟宪镛,导致肝癌患者生存期延长的治疗主要是小肝癌切除，806例小肝癌切除后5年生存率为63.4%（大肝癌为39.6%），经皮消融治疗对小肝癌也有一定疗效.然而,目前的治疗水平,距更多肝癌根治的要求尚远 。,由于我国肝癌大多合并肝硬化，限制了肝切除量，而且肝癌容易肝内播散，故唯有在肝癌早期瘤体尚小时手术切除才能使预后改观。,2001年第八届全国肝癌会议肝癌分期标准： a期：单个肿瘤最大直径3cm，无 癌栓及腹腔淋巴结转移，肝 功能分级Child A。 b期：单个或两个肿瘤最大直径之 和5cm，位于半肝，其余条 件同a。,约80%的小肝癌不出现临床症状为亚临床肝
2、癌；而少数小肝癌可有肝癌表现。小肝癌和亚临床肝癌涵义不同，但均属早期肝癌。,小肝癌多数有纤维包膜，细胞分化较好，DNA含量以两倍体为主,生长相对较慢,侵犯血管并肝内转移的机率较低，易做到根治性切除。,小肝癌的单个癌灶又可分为： 单小癌：纤维包膜多数完好，边界整齐，切面外翻，提示以浸润的膨胀性生长为主：,融合小癌：由多个小结节集合或融合而成，呈不规则块状或分叶状，边界交错而不整齐。融合小癌多于切除1年后复发，而单小癌切除后1年生存率较高,肝细胞癌（HCC）的诊断要求“定性+定位”。定性仍以AFP为主要指标；定位指影像学检查有肝癌特征的占位病变，据此可引伸出以下公式： AFP+肝实质占位=(提示)
3、肝癌。,（一）定性诊断 根据AFP的检测可发现约70%的HCC，即假阴性率30%左右。在直径23cm的小肝癌阶段，AFP的浓度与癌大小大体上成正相关。,产生AFP的HCC在癌长到1cm左右即可在血中测到AFP，平均在HCC症状出现前8个月作出早期诊断。,对AFP浓度增高者（不论其数值多少）都应结合定位检查和其他有关资料全面考虑。,AFP阴性或低浓度（200g/L）的患者如确有肝实质占位应加作其他肝癌标记以助诊断。,AFP-L3的诊断意义 总AFP中含3个组分。AFP-L1来自良性肝病，占主要组分；AFP-L2来自孕妇；AFP-L3由肝癌细胞合成，亦称肝癌特异性AFP（HS-AFP）。,检出的A
4、FP-L315%即可诊断为HCC,即使总AFP仅轻度升高，或无影像学证据，都提示有发展为HCC的可能。因此，AFP-L315%的患者均应严密监测,92%例2cm的小肝癌中，48%AFP-L3值升高，21例在诊断为HCC0之前已发现AFPL3阳性，具有早期诊断价值（4）。,应用等电聚聚电泳亦可分离出HCC相关性AFP区带，但是上述凝集素亲合电泳和等电聚焦电泳需要昂贵的凝集素或两性电解质，而且操作繁复，以致未能在临床推广使用。,南通附属医院消化研究室建立了不连续缓冲系统聚丙烯酰胺凝胶电泳体系分离HS-AFP，结合Westein blot技术成功分离出一条清晰的HS-AFP带（简称此法为通医法)（4
5、）。,此法无需昂贵的试剂，大大降低检测成本，同时HS-AFP显色清楚，可由肉眼直接判定结果。具有价廉、操作相对简便的特点，便于推广使用。检测HS-AFP的阳性率：HCC为74.4%(61/82)、肝硬化为9.1%(4/44)、慢性肝炎为7.3%(3/91)；对直径5cm和5cm两组肝癌阳性率分别为38.4%(5/13)和81.1%(56/67),外周血甲胎蛋白基因（AFP-mRNA）标志 正常人无AFP-mRNA表达，脱落入血的完整肝细胞失去了表达AFP-mRNA的能力；肿瘤细胞破碎后，mRNA被血浆中大量存在的RNA酶迅速降解。,因此，外周血中检测到AFP-mRNA系来自癌灶脱落入血的肝癌细
6、酶，可作为肝癌细胞液播散的标志。,据通医附院资料，外周血AFP-mRNA检出率与血清AFP浓度之间无相关性。因此，对血清AFP阴性的部分HCC可通过检测AFP-mRNA作出诊断。,谷氨酰移换酶（GGT-）与GGT-基因标志 通医消化科经10年研究，筛选，认为GGT-是AFP以外的最佳肝癌记。重庆医科大学报道，筛选十余种肝癌标志，最具诊断价值的是GGT-、异常凝血酶原（DCP）及岩藻糖苷酶（AFU）,是AFP以外第二线最佳标志，与AFP联检可互补诊断。,用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳法可分出911条GGT区带，其中、为肝癌特异性GET(HS-GGT)。(含和)国外报道GGT阳性率为27%54%。,南通
7、医学附属医院消化研究室系列研究：改进了检测方法，使GGT-诊断HCC的阳性率提高到99%左右，在急慢性良性肝病及肝外肿瘤仅个别阳性，正常人及孕妇阴性；,在101例HCC中，同步检测以下4种标志，以GGT阳性率最高（85.1%），以下依次为AFP（76.2%）、a1-抗胰蛋白酶（75.1%）和ALP-（24.5%）；,AFP假阴性肝癌(50ug/L)，GGT-阳性率为84.0%；小肝癌GGT-的阳性率为78.6%，高于AFP(50%）、AAT（25.6%）和ALP-I（0%）；,对68例HCC同步检测了GGT定性、定量和AFP，结果显示GGT定量诊断HCC的阳性率为85.3%，在AFP阴性的23
8、例HCC中为78.3%，在12例小肝癌中为75%；,通医附属医院报道用RT-PCR检测外周血GGT- mRNA，A、B、C三种亚型，结果正常肝组织、非癌肝病的肝组织及肝转移癌癌周组织主要为A型；肝癌组织、癌旁组织及远癌组织主要为B亚。26例HCC中有12例外周血中检出GGT- mRNA-B亚型，AFP阴性10例HCC中有5例检出B亚型。,通过综合性现代影像学技术，目前对小肝癌和微小肝癌的检出率已达到很高水平，上海复旦大学附属中山医院统计检出率分别为97.8%和86.4%。超声CT和MRI在小肝癌和微小肝癌诊断中起重要作用。动态增强技术更能提高诊断率。应争取常规使用。,由于影像学的发展，1cm的
9、小肝癌已不难检出。定位诊断首选超声显像，小肝癌园或类园形，80%以上为低回声，少数为强回声，肿瘤包膜内层有晕圈，门静脉主干或分支可发现癌栓。,CT的分辨力与超声相仿，小肝癌多呈低密度占位，能显示门静脉癌栓。,肝硬化近变结节与低回声小肝癌相似，因此有肝硬化的小肝癌灵敏度仅50%80%，,超声造影 使用非线性成像技术及第二代造影剂（Sono Vue)可揭示肿瘤的血流动力学 早期发现肝癌,静注造影剂后开始计时，注射3秒内，41120秒、121秒分别数码录像代表：动脉相，门脉相和延迟相。,353例（374个）小肝癌（3Cm): 肝肿瘤整体增强占87% 不规则增强(斑片状或环状) 占9.3%， 整体增强
10、及斑片状增强 为PHC特异增强方式,典型肝癌造影表现： 动脉相快速增强 门脉相相对于肝实质呈低回声 造影剂“快进、快出”为特征 占92.9%，符合率也是92.9%,手术证实的肝右叶肝细胞性肝癌的超声造影结果。1A：常规超声显示肝右叶低回声病灶（白箭），直径10mm，边界欠清；1B：低声压超声造影动脉期显示病灶快速整体增强（白箭）；1C：超声造影延迟期显示病灶轻度减退，呈低回声（白箭）,手术证实的肝左叶肝细胞性肝癌的超生造影结果。2A：常规超声显示肝左叶低回声病灶（白箭），直径20mm;2B：超声造影动脉期显示病灶不均匀增强呈斑片状（白箭）；2C：超声造影门脉期显示病灶快速消退呈低回声（白箭）,
11、超声造影不典型主要为少数 非肝细胞性肝癌如：胆管细胞癌、小细胞癌、血管内皮肉瘤等； 高分化HCC（肝动脉供血相对较少）,如经肝动脉注入碘化油714天后再作CT，称碘化油CT（LpCT），优于单纯肝动脉造影。,我科3年来采用LpCT在125例肝癌患者中共发现338枚3cm的小肝癌结节，最小的仅23mm，多数作为子灶在主灶周围或位于其他部位，成为术后复发的根源。LpCT发现的小肝癌结节约2/3被普通CT或超声所漏诊。,CT：反映肝癌大小、形态、出血、坏死、钙化、癌栓等病变难以显示密度与正常肝组织近似的病灶和2Cm的病灶。,碘化油加强CT 经肝动脉注入碘化油714天后再作CT：125例肝癌发现338
12、枚3m肝癌，最小的2 3mm，多数为存在主灶周围，成为术后复发的根源。,螺旋CT：1mm层原进行薄层扫描，在1次屏气期间定成全部肝扫描，对13Cm小肝癌检出率达90%。,正电子发射型断动扫描仪（PETCT） 是目前全球最高端的医学影像设备、在肿瘤的早期诊断、鉴别诊断、治疗效果验证方面有独特的临床价值。,多层螺旋CT（MDCT） 动脉增强后（注射对比剂碘海醇） 多期扫描、动脉早期为18秒，动脉 晚期为2530秒，门脉期为80秒， 全肝扫描时间为48秒。,47例慢性肝病、肝硬化、肝癌术后随访患者，检查后：1Cm小肝癌检出率95%,43个微小肝癌检出阳性预测值97.5%。 优点：快速、薄层，大范围扫
13、描、全肝扫描均落在动脉期内使富血供的肿瘤强化机会增加。,磁共振成像：横断面、矢状面、冠状面三重图像。 新型MRI：用钆的螯合物磁星萄胺（Dd-DPTA)动态增强扫描与平扫结合，增强后1Cm肝癌检出率55%，12Cm为70%，23Cm病变为82%。,小肝癌的来源 1、肝癌高危人群筛查 2、低持阳人群中发现 3、肝癌术后AFP监测发现的复发 小肝癌 4、大肝癌治疗后小肝癌,小肝癌手术切除（浙医大） 根治性切除术后 5年生存率42.4% 10年生存率37% 复发率50.7% 复发后再切除5年生存率26%,经肿瘤皮消融治疗 经皮注射酒精、醋酸、热盐水等 冷冻疗法（氩氦刀） 瘤内射频消融 瘤内激光消融
14、高强高聚焦超声 微创、对小肿瘤可以根治,冷冻治疗（超低温疗法） 超声或CT引导下，经皮穿剌至肿瘤内，超导刀中空，输出高压常温氩气（冷媒）或高压常温氦气（热媒）温差电偶在刀尖、氩气在刀尖数秒内降温至零下140160。氦气在刀尖急速升温将冷球解冻,反复冷冻升温破坏癌细胞，血管在冷冻中闭塞，不会出血。坏死肿瘤细胞在体内形成瘤抗原，清除残余癌组织。,小肝癌可通过以下途径发现：对HBV携带者，慢性乙型、丙型肝炎及肝炎后肝硬化等肝癌高危人群，定期复查肝功能的同时，一并检查AFP、GGT-、HBV-M、HCV-M和超声；或有计划地对上述高危人群筛查；AFP“低持阳”患者随访中发现；肝癌术后通过AFP监测发现
15、亚临床复发者多为小肝癌。,连续2个月检查AFP3次以上，其含量均在50200ug/L之间称AFP低浓度持续阳性（“低持阳”）。启东普查发现0.3%的自然人群（不包括孕妇）AFP含量超过正常，其中33%80%属“低持阳”范围。这些患者多有慢性肝炎和肝硬化。,密切随访“低持阳”对象，期肝癌发生率为56.77%。术后1、3、5年生存率分别为85.1%、46.4%和37.5%。由此可见，AFP“低持阳”患者是一组肝癌高发人群，其中一部分已是亚临床肝癌或小肝癌，应作为密切随访对象。,肝癌复发灶早期发现的关键是术后定期随访。吴孟超、汤钊猷等权威人士均强调对所有肝癌术后患者每23个月复查B超、AFP和X线胸片，连续检查5年甚至10年以上，可在症状出现前至少半年、查出亚临床复发及转移灶。,对AFP阳性患者，根治切除术后12个月血中AFP应降至正常，若术后AFP逐渐升高，并排除活动性肝病者，应考虑复发；如果定位诊断发现肝占位病变者，则可诊断为肝癌术后复发。,对AFP阴性者则辅以AFP异质体（AFP-L3）、AFP-mRNA及其他标志物如GGT-检查，高度怀疑复发者还应作CT或MRI动态增强检查，以免漏诊微小肝癌。,
