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1、,2015年度工伤保险 业务知识,常德市工伤保险处 邵彪,主要交流六个问题,一、关于参保基数与工伤待遇的问题 二、工伤医疗管理的有关问题 三、工伤职工医疗服务流程解读 四、工伤非医疗待遇管理 五、工伤认定相关政策 六、轻微工伤现场认定 七、刑法第二百六十六条的解释 八、社会保险欺诈案件查处和移送工作,一、关于参保基数与工伤待遇的关系,（一）有关规定： 中华人民共和国社会保险法明确规定： 1、职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。 2、用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。 3、工伤保险条例规定：用人单位缴纳工伤保险费的
2、数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。 4、工伤保险条例）规定：本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。,参保基数与工伤待遇,5、国家统计局1号令：工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。 工资总额由下列六个部分组成： （一）计时工资； （二）计件工资； （三）奖金； （四）津贴和补贴； （五）加班加点工资； （六）特殊情况下支付的工资。,参保基数与工伤待遇,6、职工因工致残被鉴定为1-10级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级以职工本人工资为标准支付一次性伤残补助金。7、9、11、13、16、18、21、23、25、27.
3、 涉及到本人工资的还有：伤残津贴和一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金。 7、（湖南省实施工伤保险条例办法）省政府267号令：用人单位参加工伤保险后未按规定足额缴纳工伤保险费，造成职工工伤保险待遇损失的，由用人单位补足差额。 主要问题：工伤职工在申请待遇时出现了待遇差，引发劳动争议和诉讼。,二、工伤医疗管理的有关问题,（一）工伤就医管理。 （二）工伤医疗费用管理。 （三）工伤医疗费用的结算 （四）工伤转诊转院的办理 （五）工伤特殊药品及特检特治的使用规定 （六）辅助器具配置管理 （七）工伤康复管理,（一）工伤就医管理,用人单位职工发生事故伤害，应及时将伤者送往本市工伤保险协议医疗机构治疗。病
4、情危急时用人单位应将工伤职工送往就近医疗机构进行抢救；在统筹区域以外发生工伤的职工，可在事故发生地优先选择工伤保险协议医疗机构治疗。工伤职工因急诊、急救到非工伤协议医疗机构就医的，或职工因公外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应当及时转到本市工伤保险协议医疗机构进行治疗。 工伤职工旧伤复发需再进行治疗的，应及时填写工伤职工旧伤复发治疗申请表，由协议医疗机构进行旧伤复发诊断，签署医生及医院意见后报市工伤保险经办机构备案审查。旧伤复发治疗遵循协议医疗管理原则。旧伤复发医疗费用按工伤保险规定报销。,（二
5、）工伤医疗费用管理,用人单位发生疑似工伤以及工伤职工在市外治疗工伤的医疗费用，我市目前采取两种结算模式进行管理： 1、是用人单位垫付费用 在人社行政部门认定为工伤以前，职工治疗工伤发生的医疗费用，以及工伤职工在市外治疗工伤的医疗费用，由用人单位垫付；经人社行政部门认定为工伤后，由用人单位持诊断证明、双联划价处方、医疗费收据、住院费用清单、门诊病历等有关材料，填报工伤职工医疗费报销单，到工伤保险经办机构按规定报销。以后旧伤复发治疗工伤应由用人单位填写工伤职工旧伤复发治疗申请表经工伤保险经办机构审批后到工伤保险协议医疗机构就医，其发生的符合政策规定的医疗费用由协议医疗机构垫付，工伤保险经办机构与协
6、议医疗机构按月结算。 2、进行疑似工伤挂帐 对于疑似工伤职工的住院治疗，为完善工伤保险医疗服务管理，减轻用人单位负担，从今年起我们在与医疗机构工伤医疗费用结算模式上进行了改革，对用人单位疑似工伤职工住院费用实行挂帐管理。以往用人单位要预先垫付费用，工伤职工出院后，单位与医院结算后又要与经办机构结算，现在变两个环节为一个环节，极大地方便了用人单位。而且减少了用人单位不必要的开支，工伤保险基金不予支付的费用中除单位或职工本人同意使用的以外，其余不符合报销范围的费用由医院承担。,（1）实行挂帐管理的用人单位应向工伤保险经办机构提出挂帐管理申请。经确认后，用人单位与工伤保险经办机构签订挂帐管理协议。用
7、人单位应履行挂帐管理协议义务，用人单位不履行协议的，工伤保险经办机构可解除协议； （2）实行挂帐管理后，参保职工在工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故等情形明确为疑似工伤、需在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐申请表报至工伤保险经办机构，经审核、确认参保有效后，出具参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐通知书，通知疑似工伤职工住院治疗的医疗机构，医疗机构根据参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐通知书对该职工的疑似工伤住院医疗费用实行先记帐后结算的管理方式，在职工出院并经劳动保障行政部门认定为工伤后由工伤保险经办机构与协议医疗机构按规定结算。,疑似工伤职工住院医疗费
8、用实行挂帐管理的，如属于下列情形之一的，其挂帐的医疗费用由用人单位承担：,属于上述情形之一的，用人单位应在接到市工伤保险处不予支付挂账医疗费用通知后三日内与协议医疗机构进行结算、支付。,疑似工伤挂帐,疑似工伤职工入院时，用人单位应向协议医疗机构缴纳一定数量的住院保证金。 用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位或受伤职工（亲属）同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品（含医用材料）的医疗费用，工伤保险基金未予核销的部分，由用人单位或受伤职工本人承担。 疑似工伤职工出院后，用人单位应在三日内告知市工伤保险处。 参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，其疑似
9、工伤职工住院费用暂不实行挂帐管理。,（三）工伤医疗费用的结算,（1）对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等管理规定的医疗费用和康复费用，包括职工工伤认定前已由医疗保险基金、用人单位或职工个人垫付的工伤医疗费用，由经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。,（2）不属工伤保险基金支付的医疗费用,没有认定为工伤的； 虽认定为工伤但未按规定办理工伤保险有关手续的； 因医疗事故发生的医疗费用；（工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理。） 不属因工伤引起的其它疾病的医疗费；（工伤职工在工伤医疗期间同时治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用不能列入
10、工伤保险基金支付范围，医疗机构应分开记帐和结算。凡是治疗与工伤无关的疾病的医疗费用，参加医疗保险的，按医疗保险有关规定支付；未参加医疗保险，由职工个人支付。工伤保险基金只支付治疗与工伤有关的医疗费用。） 工伤保险规定的其它不予偿付的费用。（工伤职工符合出院条件拒不出院继续发生的费用，未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。）,（四）工伤转诊转院的办理,1、工伤职工因病情需要在市内转诊转院的，由诊治医院向工伤职工参保地工伤保险经办机构申请，经工伤保险经办机构批准后实施； 2、需要转往市外就医的，需经工伤保险经办机构批准。市外转诊
11、期间的工伤医疗费用由伤者单位先行垫付，治疗终结后凭有效费用单据和清单到工伤保险经办机构审核报销。未经工伤保险经办机构批准擅自转诊转院的，其费用工伤保险经办机构不予核销。,（五）工伤特殊药品及特检特治的 使用规定,1、工伤治疗用药应严格执行国家和省工伤保险药品目录，诊疗项目（含医用材料）和医疗服务项目在国家相关标准和范围未出台前，暂按本市城镇职工基本医疗保险的规定执行。 2、受伤职工需抢救或治疗特殊适应症时，确因病情需要，使用范围外的项目和药品（含医用材料），由医疗机构主治医师填写特殊项目（药品）申请单，经医院工伤保险机构审核并报市工伤保险经办机构批准后使用。 3、未经工伤保险经办机构批准同意使
12、用的，除伤者本人、家属或用人单位签字同意自费外，工伤保险经办机构不予核销。 4、急诊抢救可根据伤情需要先用，但需在使用后5日内补办报批手续。 5、特殊项目（药品）申请单随病历保存，其复印件交工伤保险经办机构存档。 6、特检特治项目有：彩超、CT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗及其他未列入工伤保险诊疗项目的检查和治疗项目。,（六）辅助器具配置管理,（七）工伤康复管理,康复期间的待遇,已领取伤残津贴和生活护理费的康复对象，经确认需在工伤康复机构进行康复治疗期间，仍由工伤保险基金按规定支付伤残津贴和生活护理费，但工伤康复期内的陪人费由康复对象自付。,康复
13、申办程序,Text in here,Text in here,工伤职工或家属提出申请，用人单位批准盖章；,康复专家会诊后制定康复计划，并对康复时间、费用进行初步估算；,工伤保险经办机构审核确认；,省厅工伤协议康复机构负责派车接送，家属和单位工作人员负责护送，所需费用原则上由用人单位支付；,康复终结后，由工伤康复机构与工伤保险经办机构根据协议结算。,三、工伤职工医疗服务流程解读,（一）确定就诊医院 参保工伤职工必须按规定到工伤保险协议医疗机构就诊，在急诊抢救情况下可到就近的医疗机构进行救治，待生命体征稳定后，须转入协议医疗机构进行治疗。 市直工伤保险协议医疗机构：常德市第一人民医院，常德市第一人
14、民医院德山分院，常德市第三人民医院，常德市第四人民医院，常德市第五人民医院，常德市一中医院，常德市职业病防治所，德山莲池医院，桃源县人民医院，临澧县中医院，石门县人民医院，石门县中医院，澧县人民医院，澧县红十字会医院，津市人民医院，安乡人民医院,常德市假肢装配站（鼎城斗姆湖镇）。 （二）医疗费用结算程序,（二）医疗费用结算程序,1、门诊费用： 应携带门诊病历、医疗机构诊断证明书、双联划价处方单、原始发票、工伤认定书、身份证复印件等资料，经工伤保险经办机构按工伤保险政策审核后予以报销。 2、住院费用： 发生工伤事故后或被确诊为职业病需住院的，应及时到工伤保险经办机构办理住院登记手续，并将工伤保险
15、经办机构开具的疑似工伤住院通知书交给医疗机构的工伤保险办；报帐应携带门诊病历、双联划价处方单、住院清单、医疗机构诊断证明书、原始发票、工伤认定书、身份证复印件等资料，经工伤保险经办机构审核后予以报销。紧急情况下可先进行救治，但须在5个工作日内补办住院等有关手续，交通事故还需携带交警部门的交通事故认定书。,（二）医疗费用结算程序,3、转院转诊及异地治疗：转院转诊由相关医疗机构开具转院转诊申请，经工伤保险经办机构审批后，按逐级转诊原则办理。在异地开展救治的，待生命体征稳定后，须转入本市协议医疗机构进行后续治疗。 4、旧伤复发住院治疗：用人单位和工伤职工根据医疗机构经治医师初诊意见，经医院工伤保险办
16、审核，报工伤保险经办机构审批后再进行住院治疗。 5、辅助器具的配置：用人单位和工伤职工提出申请，协议医疗机构根据工伤职工伤情提出意见，工伤保险经办机构依据劳动能力鉴定结论进行审批后到指定协议机构装配辅助器具。,（二）医疗费用结算程序,6、工伤康复治疗：用人单位及工伤职工向工伤保险经办机构提出申请，由医疗康复专家会诊提出康复治疗方案，工伤保险经办机构根据康复方案审批后再进行康复治疗。 7、特殊检查、特殊用药及内置材料申请：医疗机构经治医师提出意见，科室主任、病人家属及用人单位签字，医院工伤保险办审核，经工伤保险经办机构审批后方可使用，申请单交医院工伤保险办统一管理。紧急情况下可先行使用，但须在5个工作日内向工伤保险经办机构补办上述手续。 8、医疗费用挂帐：签订挂帐管理协议的用人单位，先填写参保职工疑似工伤住院费用挂帐申请表，工伤保险经办机构审批后开具参保职工疑似工伤住院费用挂帐通知书，挂帐通知书须交医疗机构工伤保险办登记保存。,四、工伤非医疗待遇管理,一、职工因
