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1、围术期心跳骤停4例 病例剖析,医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织(WHO)将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”(the second global safety challenge),福建三明市第二医院自2008年9月25日起, 18天内接连有4名患者手术麻醉后死亡,患者冯光乐,26岁,男性,9月3日入院,诊断为急性阑尾炎。9月3日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术,手术过程中,出现呼吸、心跳骤停。抢救22天后(9月25日)无效死亡 患者章春梅,44岁,女性,9月10日入院,诊断为子宫肌瘤。9月18日行全子宫切除术,手术过程顺利。术后刚回病房时出现呼吸停止,随后心跳骤停。抢救8天无效死亡
2、患者邹郑涛,3岁,男童,诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院,9月24日行疝囊高位结扎术,麻醉及手术过程中,患者突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡 患者姜陈锋,29岁,男性,7月4日入院,诊断为重型颅脑损伤手术+气管切开术后,神志及生命体征正常。10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟,出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡,第一例,1、男,26岁,08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊 17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术,作麻醉的医师是第五年的住院医师 2、麻醉前生命征正常,右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管,顺利 3、17:06注1:2:1液(2%利多卡因
3、10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg)3mL,5min后病人无不适再推7mL,此时麻醉平面为T10, 10min后加3mL, 测BP112/70mmHg,HR70次/分,SpO2 100% 4、17:35 消毒铺巾后,术者询问病人,病人诉“有点累”,此时BP110/65mmHg,HR64次/min,SpO2 100%。麻醉科医师予面罩吸氧,快速输液,就去写麻醉记录单。过后证实,监测报警处于关闭状态,5、 17:42 阑尾手术开始 6、 17:50 处理阑尾时,病人面色发青,ECG显示心率骤降至24次/min, SpO2 82%,测血压105/46mmHg 静注阿托品1mg,麻黄碱15mg
4、,面罩手控呼吸(发现麻醉机没装螺纹管,临时安装呼吸管路),叫停手术 随后心跳停止,胸外按压,气管插管(发现没拿气管导管,叫别人去拿气管导管),静注肾上腺素1mg 约3min后心脏复跳,静注地塞米松10mg、乌司他丁20万u、氢化可的松50mg和甘露醇250mL 复跳后心电图为窦性心动过速,ST段及T波无压低,18:50 手术继续 19:30 手术结束 19:45 病人自主呼吸恢复,能睁眼但意识未恢复 19:55 请科主任到场组织抢救 20:30 拔除气管导管,生命征平稳,SpO2100% 20:50 病人欲吐,心率150-160次/分,遂静注丙泊酚、卡肌宁 静注再次气管插管 21:05 自主恢
5、复呼吸,但四肢抽搐,静注咪唑安定,丙泊酚, 带管送ICU,但病人始终未清醒,肌张力高。情况最好 时呼之能做睁眼伸舌动作配合 9月25日 (22天后)做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡,正面意见,1、麻醉适应症和穿刺点选择无违反医疗操作常规 2、麻醉药物选择和局麻药剂量的应用无违反医疗操作常规,1、硬膜外麻醉或硬膜下间隙麻醉致麻醉平面过高引起血压降低,心肌灌注压下降,导致严重的心肌缺血 2、麻醉平面过高上胸段脊神经阻滞致呼吸抑制,低氧血症 3、探查引起牵拉反应处理不及时 4、全脊麻可能性不大,心跳骤停的可能原因,质疑,注试验剂量后是否测试阻滞平面? 手术时麻醉阻滞效果如何? 心跳骤停原因: 神经反射
6、? 异常广泛神经阻滞?,教训,1、对病人的生命体征观察不够仔细,应每次注药后观察平面, 确定麻醉起效时间和最高平面 2、监测不及时,擅自关闭报警装置,违反操作常规 3、心动过缓、低血压和呼吸抑制处理不及时,效果不佳 4、复苏后处理不够恰当,如气管拔管过早 5、临床经验不足,把握病情不够准确 6、监护仪质量较差,非手术室专用监护仪,受电刀干扰大 7、血压反复测量时间过长,影响对病情的观察,权威结论,选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规 硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧(面色发青、SPO282%),可能是意外出现高平面阻滞(自觉累、说话费力和缺氧体征等) SPO2 从100%降至82
7、%是一个渐进过程,如及时发现SPO2下降,及时采取有效措施,有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时 麻醉医师未按临床麻醉规定于麻醉前准备好麻醉机、监护仪(报警关闭)和必要的抢救器材(如气管导管),延误了最佳抢救时机。患者心肺复苏后,始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐,表明中枢神经系统受到严重缺氧性损害,第二例,1、 女,44岁,9月18日10AM在腰硬联合阻滞辅以静脉镇静下行全子宫切除术 2、 患者术前情况良好,心电图:1、窦性心动过缓;阿托品试验阴性;余正常。20年前有“心脏病”史,(家属称已治愈了,具体治疗不详) 3、 麻醉医师大学刚毕业一年多,刚取得执业医师资格
8、。L3-4行腰硬联合阻滞,脑脊液回流通畅后注入0.75%布比卡因2mL,硬膜外置管顺利,10min后阻滞平面T10,硬膜外分次注射盐酸氯普鲁卡因3、7、3ml;手术开始时静脉给予芬太尼0.1mg、力月西2mg,4、术顺,术中血压平稳。关腹前硬外腔分两次共给氯普7ml 5、术毕病人清醒,阻滞平面在T6上下 6、手术结束时患者完全清醒,还和医生交谈 7、术毕单次静脉推注芬太尼,连接静脉镇痛泵(舒芬100ug+高乌甲素托烷司琼NS100 ml,2ml/h) 8、由医院聘请的陪护人员(非医务人员)从四层送回三层妇科病房 9、病房护士发现患者颜色不好,心跳呼吸骤停,紧急复苏和气管插管,成功后生命征渐趋正
9、常,3hr后可睁眼,转ICU。但意识未恢复,血钾2.7mEq/L 10、第三天病人意识恢复,可与医务人员交流,11、在ICU期间,病人曾多次出现呼吸骤停,均及时发现予辅助呼吸后,意识及呼吸恢复 12、第四天下午患者在医务人员和家属陪同下到CT室,途中病人能与家属清醒交流,但再次呼吸心跳骤停,心跳复跳,呼吸未恢复,瞳孔散大固定、对光反射消失,呈深昏迷状态,治疗无效于9月26日死亡,正面意见?,1、麻醉适应症、穿刺点选择无违反医疗操作常规 2、麻醉药选择和剂量的应用均无明显违反医疗操作常规 3、麻醉效果确切,心跳骤停的可能原因,1、搬动病人致体位变化引起体位低血压,未能及时发现和有效处理 2、手术
10、结束时连续应用硬外麻醉药和麻醉性镇痛药,不能排除麻醉平面过高和镇痛药的呼吸抑制作用导致的共同效应,引起心跳骤停 3、不明原因的呼吸抑制,中枢神经系统疾患 4、心源性因素和肺栓塞应排除 5、不能排除麻醉药过敏反应导致的脱髓鞘病变 6、不能排除患者原有涉及中枢系统功能障碍的疾病(术后反复呼吸暂停),麻醉和手术后诱发发作,质疑,麻醉前心功能评估不祥? 用药量是否偏大,也未测平面? 术前患有“心脏病”,下半身阻滞致低血压,加重心肌缺血? 术中辅助镇痛镇静药如何管理? 术后镇痛泵何时启动(尤其平面达T6)?,权威结论,麻醉的选择方法和给予的麻醉药物及剂量符合麻醉常规 管理混乱,手术后患者转送没有医师和护
11、士监护,由无医学知识的陪护人员负责患者转运中的安全 麻醉医师年资过浅,缺乏经验,对麻醉后患者的情况评估不足,无上级医师对其进行指导 医院未设立麻醉后恢复室。麻醉药残留作用完全消除前患者应该在恢复室观察一段时间。该患者关腹时硬外注药7ml,术毕应用强效麻醉性镇痛药,没有观察就送回,有可能广泛阻滞搬动后血压波动和呼吸抑制,导致呼吸心跳骤停,第三例,1、患儿,男,约3岁,17.5kg,9月24日10AM静脉全麻复合腰麻下行左腹股沟斜疝修补+包皮环切术,麻醉医师与例2为同一医师(大学毕业刚1年多)! 2、术前有过敏性鼻炎病史,一周前发热病史,经治已愈 3、患儿入室后予阿托品0.2mg、氯胺酮37mg基
12、础麻醉后,生命征正常,进行腰麻,给予0.75%布比卡因0.5mL(据说1mL?),过程顺利,无法测麻醉平面 4、手术开始时泵注丙泊酚8mL/h,5min后呼吸停止予面罩加压人工控制呼吸,停用丙泊酚,开始测血压150-180 /90-110mgHg, HR 100-140次/min,5、面罩加压控制呼吸约25min后,患儿SPO2100,PETCO22650mmHg 6、手术结束自主呼吸未恢复,气管插管,机械通气 7、15min后恢复呼吸,余反射正常,燥动,静注10mg丙泊酚,20秒后口唇,甲床紫绀,SPO2无法维持正常(小于80%) 8、约过半小时后心跳骤停,复苏成功后,出现顽固性肺水肿。抢救
13、7小时,于15:40抢救无效死亡,意见,1、麻醉方法选择错误,三岁小儿选择腰麻应视为不当,局麻药浓度和剂量掌握也不准确,麻醉者资历浅 2、局麻药浓度和剂量掌握也不准确 3、腰麻剂量过大,又静注丙泊酚致呼吸抑制,更是火上浇油 4、脊麻后对患儿的生命体征观察不够仔细 5、未准备气管插管,麻醉机螺纹管未备,工作马虎,责任心差 6、心肺复苏措施不当,质疑,在基础麻醉下实施腰麻,对小儿是常规吗? 0.75%布比原液注入是否常规? 氯胺酮麻醉,又加丙泊酚8ml/h,不插管安全吗? 此患儿有过敏性鼻炎病史,有无丙泊酚过敏的可能性?,权威结论,医院管理存在严重问题 完成该患儿麻醉和病例2为同一麻醉医师,毕业1
14、年多刚取得执业医师资格,从未作过8岁以下患儿的麻醉,何况6天前刚发生例2事故,病人还在抢救 麻醉科没有三级医师负责制和术前讨论制度,没有重症病例和死亡病例讨论制度 麻醉实施严重失误 蛛网膜下腔给予过高浓度局麻药 麻醉早期没有监测患儿的血压 麻醉准备缺失 不能有效管理患儿呼吸,在腰麻已产生呼吸循环抑制的情况下,给予较大剂量抑制呼吸循环的静脉麻醉药,导致心跳骤停,第四例,1、男性,29岁,因颅脑损伤术后颅骨缺损于10月10日9AM在全麻下行颅骨修补术,麻醉者为副主任医师 2、术前患者对之前医院发生的麻醉死亡有了解,对自己的麻醉安全表示强烈担心,且一度不愿手术 3、神清,对答切题,可行走,心电图:窦
15、性心律,血常规、生化正常,双肺呼吸清 4、入室BP 108/75mmHg、HR 68次/min、R 19次/min、SPO2 97%,5、全麻诱导:依次静注咪达唑仑4mg、丙泊酚50mg、阿曲库铵50mg、芬太尼0.2mg,面罩给氧去氮,3min后BP 88/55mmHg,HR75次/min,SPO2 99%,气管插管顺利,机控呼吸,吸入2%异氟醚 6、导尿,BP 128/88mmHg,HR86次/min),静注芬太尼0.1mg,丙 泊酚30mg 7、约5分钟后,心率从86次/分135次/分193次/分,出现室上速、室速(NBP剧升至216/167mmHg), 继而转为室颤(粗颤) 8、胸外按
16、压,200J除颤一次,转为窦性心律,心率48/min,阿托品1mg后迅速升至128次/min,抢救时间约3min,心外按压20秒,发生心律失常后1小时,患者意识恢复恢复,呼之能应,摇头、手动、睁眼、能听从命令,同时出现自主呼吸,9、签于前面3例患者死亡的原因,院内专家组(ICU、内科专家)认为不宜拔出气管导管,继续观察 10、意识恢复后约10min,抬头一次后再次呼吸骤停,血压下降、呼之不应,立即机械通气,静脉给予多巴胺和阿拉明,两次出现血压升高达210/150mmHg,,心率达165次/min,产出现粉红色泡沫痰,SPO2在60-70%之间波动,强心,利尿等处理,于下午16:50出现心跳骤停,再次复苏后,出现顽固性肺水肿,吸出肺水1700 ml,低血压,瞳孔散大,心衰,呼衰,于次日凌晨4.45死亡,抢救19.5小时,意见,1、选择气管内插管全身麻醉是正确的,无违反医疗常规 2、麻醉诱导应用常用静脉诱导方案,无配伍禁忌、无超量 3、气管插管顺利,气管无误入食管可能;至病人第一次出现心跳骤停时可以排除呼吸系统因素