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1、老年糖尿病管理,东阳市红十字会医院 马水晶,课堂内容,老年糖尿病的特点 老年糖尿病的并发症 老年糖尿病患者治疗策略和措施 老年糖尿病教育重点,概念,年龄60岁（WHO界定65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病。,我国的情况,中国60岁以上老年人占总人口的14.3%，其中65岁及以上占总人口的9.4%。 我国在20072008年的2型糖尿病患病率的调查结果显示老年人（60岁）患病率为20.4%。,特点,2型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型（约95%） 多数起病缓慢，症状不典型，易漏诊 部分以并发症为首发症状 特殊表现：少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功
2、能减退 对糖尿病的治疗认识不足 记忆力减退，依从性差,特点,老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，且易出现无症状性低血糖及严重低血糖 反复低血糖发生会加剧老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件 家属配合不够 并发症多，药物种类多且要求不同而弄不明白 经济条件较差,并发症,高血糖高渗性综合征：多发生于成年人，半数以上没有糖尿病病史 糖尿病酮症酸中毒：多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等 乳酸酸中毒：老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生，尤其是应用苯乙双胍者 慢性并发症是老年糖尿病防治的重点,并发症,老年糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理，心、脑血管并发症是老年糖尿病致残、致死的主
3、要原因 老年糖尿病大血管病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点 老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、跌倒或骨折的风险明显增加,并发症,“老年综合征”指老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床症候群，其严重影响老年人生活质量，并且成为控制糖尿病的障碍 对此类患者应注意多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的协同效应 鼓励进行功能恢复训练，心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生,老年糖尿病和低血糖,年龄是严重低血糖的独立危险因素 低血糖对老年糖尿病患者危害巨大，有时甚至是致命的，然而在老年患者中，这种致命的危害往往缺乏症状，而直接导致功
4、能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等 反复发作低血糖，伴有其它并发症（如自主神经病变）或者服用特定的药物（如受体阻滞剂）易发生无症状低血糖 治疗上选择低血糖风险低的降糖药、简单的治疗方案，有利于减少低血糖的发生，有利于患者依从性的提高,眼科疾患,视力受损、明暗适应减慢、颜色分辨力降低、致盲疾患增加（老年白内障，黄斑变性） 每次就诊：评估视力,牙病,脱牙 牙龈或牙周疾病,心脑血管,传导受损、心输出量降低、心肌梗塞发病增加、收缩期高血压、血管阻力增加、外周血管疾病 脑血管病增多,胃肠道,食欲改变 分泌吸收和肠蠕动减弱,肾脏,老年糖尿病肾脏病变可能是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平及
5、尿微量白蛋白在部分患者不能确切反映肾脏情况 肾小球滤过率（GFR）降低,肌肉骨骼,关节炎、关节病 肌肉萎缩和肌力降低 足部变形,神经病变,老年糖尿病神经系统损害包括中枢神经系统形态和结构改变、认知功能减退 学习和处理时间延长 反应变慢 器质性脑部病变增加 嗅觉、味觉及对口渴的感觉减弱 周围神经和自主神经病变,老年糖尿病患者治疗策略和措施,综合评估的策略 “四早”原则 个性化控制目标的制定 重视基础治疗 合理应用降糖药物 合并多种代谢异常的综合治疗,综合评估的策略,了解患者的血糖控制水平 了解患者自身糖调节能力 评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 糖尿病并发症的筛查，评估主要脏器功能
6、是否存在异常或潜在的功能不全。有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病、营养状况如何（可借助筛查表），评估预期寿命 评估患者的自我管理水平,“四早”原则,早预防 早诊断 早治疗 早达标,早预防,观念的转变很重要。慢性病的预防则需遵 从 “治未病”理念，积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，增加运动。特别是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的 一级预防（防发病）。,早诊断,2型糖尿病的发生有较长的前期过程，包括高胰岛素-正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期以空腹血糖（FPG）升高为主的
7、空腹血糖受损和 以糖负荷后2小时血糖（2hPG）升高为主的糖耐量减低，也可两者并存， 直到糖尿病的早期阶段（血糖轻中度升高）。 在不能改变遗传现状的情况下，鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛査，以便早发现潜在的糖尿病威胁，早开始保护 自身细胞功能。 联合空腹血糖（FPG)、随机或2hPG和HbA1c(检测方法需经国际化标准认定），或采用口服葡萄糖（75g)耐量试验（OGTT） 进行糖尿病筛査，有助于减少漏诊率。在确定糖尿病诊断时，标准可适当放宽；切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。,早治疗,包括早期开始治疗性生活方式干预（TLC），及时开始降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗,早达标,老年
8、糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标 已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，而综合防治心血管多危险因素则可能获益。,个体化控制目标的制定,老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层：,个体化控制目标的制定,HbALC7.5%：适用于预期生存期10年，较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的1型和2型糖尿病患者,个体化控制目标的制定,HbALC8.0%：适用于预期生存期5年，中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰
9、岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者,个体化控制目标的制定,HbALC8.5%：如有预期寿命5年，完全丧失自我管理能力等情况， HbALC的控制标准可放宽至8.5%，尚需避免严重高血糖（16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生,个体化控制目标的制定,消除尿糖（血糖水平11.1mmol/L）是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）,重视基础治疗,糖尿病的基础治疗包括 教育和管理 饮食和运动 缺乏糖尿病防治知识是血糖控制差的最主要原因。重视老年患者的教育和管理是提高糖尿病控
10、制水平的重要措施,饮食管理,保证所需热量供给，合理调配饮食结构（适当限制甜食，多进食能力密度高且富含膳食纤维、升血糖指数低的食物）和进餐模式（少量多餐、慢吃、后吃主食），以保持良好的营养状况，改善生活质量。,体重管理,老年人体重的管理以适中为好（BMI：20-25kg/m），不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标。建议以就诊时的状态为参照，肥胖者适度控制热量的摄入，体瘦者增加热量供给，两种情况均需进行饮食结构的调整，鼓励适度增加活动。,运动管理,老年患者的运动管理更需要个体化 正常体能者、老年体弱者、肢体障碍者、智能障碍者分别选择能进行、容易坚持的全身或者肢体运动方式 运动前需进行运动安全性评估
11、 结合轻度、中度运动消耗量安排时间，提供餐后的适量室内活动与每周3-4次的体能锻炼相结合，有利于缓解餐后高血糖，并保持或增强体质 结合有计划的抗阻力运动，如举重物、抬腿保持等,运动注意事项,身体条件限制 偏爱 安全性 集体锻炼 低血糖,合理应用降糖药-老年2型糖尿病降血糖药物治疗路径,老年糖尿病降糖药的选择及应用注意点,安全性第一，有效性第二； 注意个体差异，提高治疗顺应性； 治疗理念的宣传，促进改变不合理的习惯； 提倡小剂量、 2-3种药物联合治疗； 注意脏器功能的保护； 避免发生严重低血糖和药物相关副作用； 注意多种药物间的相互影响。,合并多种代谢异常的综合治疗,控制高血压 控制血脂异常
12、体重管理 控制高尿酸血症 血管活性药 物 其他心血管危险因素的控制,老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题,老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症，也有其他心血管危险因素所致脏器损害，治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险，全面控制危险因素。,有关自我管理的宣教,乐观的态度 避免行话 集体学习 精神状况评估 评估知识 简单易懂 社会和财力支持的评估 适应感觉和神经精神的限制,社会心理问题,忧郁 财力、外部支持不足或活动受限 饮酒,宣教过程中的注意事项,评估需求 个体差异 突出重点 简单易懂 放慢速度 评价,总结,糖尿病患病人数以惊人的速度增长 虽然尚不能根治，但它是完全可以控制的 使血糖、血压、血脂控制达标 防治和延缓并发症的发生和发展 通过我们的教育可以提高患者管理能力和技能，提高老年患者的生活质量,
