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1、膝关节骨性关节炎的教学查房,病史简介,患者赵之银，女性,67岁，退休工人。因左膝疼痛10年加重8月于2014年10月21日入院,休息后不能缓解。X线示左膝骨性关节炎。完善相关检查， 择期手术。 专科：跛行，左膝稍肿胀，屈曲内翻畸形。活动度：伸5，屈90,膝关节的结构,骨性结构股骨下端、胫骨上端、髌骨 关节周围肌肉、肌腱 关节外的韧带结构 关节内的半月板和交叉韧带,膝关节的功能及活动范围,活动范围 过伸10 至屈曲135 功能范围 0 90，下蹲要求117 旋转运动范围 伸直位时膝关节只有极小角度的旋转 屈膝90时外旋可达45 内旋达1030,膝关节骨性关节炎临床表现,疼痛 肿胀 畸形,膝关节骨
2、性关节炎治疗,保守疗法 手术疗法 关节清理 截骨术 关节融合术 人工全膝关节置换术 目前临床常用治疗三步曲： 药物治疗 关节清理关节置换,人工全膝关节置换术,人工全膝关节置换术（TKR）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄50岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。,人工全膝关节类型,人工膝关节类型 绞链式人工膝关节：严重骨和韧带破坏以及骨肿瘤切除 髁型人工膝关节 ：适用韧带基本正常 其他类型：如增加旋转动作或除伸曲动作型 人工
3、膝关节的构造 n 股骨假体 n 胫骨假体 n 髌骨假体,人工全膝关节置换术适应症,退行性膝关节骨性关节炎 类风湿关节炎和强直性脊柱炎的膝关节晚期病变 创伤性骨性关节炎 大面积的膝关节软骨坏死或其他病变不能通过常规手术方法修复的病例 感染性关节炎遗留的关节破坏，在确认无感染的情况下可作为相对适应症 其他非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍。如大关节病、血友病性关节炎 涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好关节的关节功能重建的病例,人工全膝关节置换术禁忌症,感染性关节炎 髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后 骨储量不足 骨骼未成熟者 神经源性关节病,膝关节置换术后常见并发症,出血 感染 血管
4、栓塞 伤口愈合不良 假体松动 假体周围骨折 血管、神经损伤,术前护理,心理护理 患者因为长期膝关节疼痛，又对膝关节置换术不了解，所以会产生焦虑、紧张的心理。因此，术前对患者及家属做好解释，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例帮助患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑，树立信心。,行为训练 指导患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉环做引体向上和抬臀训练，教会患者行股四头肌的静力性收缩活动以及踝关节的主动活动。,术前护理,（1）评估患者全身情况，包括一般情况和全身健康状况。 （2）完善各种检查，积极治疗基础疾病，加强营养，给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物。 （3）训练床上排便，术前3天应用便
5、盆在床上练习小便， 以防术后因不习惯床上大小便而引起尿潴留或便秘 （4）术前1天交叉配血400800 ml，做皮肤过敏试验及术野皮肤的准备，彻底清洁，备皮时防止损伤皮肤 （5）术晨常规禁食水。 （6）为预防感染，术前、术中遵医嘱给予抗生素。,术前准备,术后护理,卧位： 平卧位，保持膝关节伸直悬空位。方法：在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20 cm，一般使用34天，促进患肢血液回流。,饮食： 术后6 h进食，鼓励患者食高蛋白、高维生素的食物，多食新鲜水果及蔬菜，以利于身体康复。,术后护理,生命体征的监测：应用心电监护仪密切监测患者生命体征的变化，特别注意有无心肺功能的异常，必要时给予氧气吸入，并注
6、意病人意识状态、面色、皮肤粘膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮肤温度及足部的感觉，如有异常，及时通知医生发现异常及时处理。,引流管的护理：严密观察局部伤口渗血情况，保持负压引流通畅，注意负压引流器吸力大小，并经常挤压引流管，使管腔内渗出物及时流出，防止关节腔积液积血。术后出血一般600 ml800 ml，若10 h12 h出血量超过1 000 ml应引起重视，认真分析出血原因，及时给予正确处理;术后2448h;引流液量50ml后可予拔管。,术后护理,疼痛的护理：手术后患者往往疼痛难忍，为减轻疼痛，一般选用镇痛泵持续止痛，未用镇痛泵者可肌肉注射止痛药物或口服止痛药，同时做好心理护理，
7、与患者多交流，转移其注意力，以减轻疼痛。,术后并发症,下肢静脉栓塞 感染 膝关节僵硬 假体松动,并发症的预防及护理,下肢深静脉血栓的预防：是关节手术后的常见并发症，如果不采取预防措施，单膝术后深静脉血栓的发生率可达50%，双膝术后发生率可达75%。下肢深静脉血栓可导致肺栓塞，构成生命威胁。患肢明显的肿胀和静脉走行有压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状和体征。术后预防深静脉血栓形成的有效方法有：术后抬高患肢并教会家属24 h不间断地从踝关节向膝关节挤压腓肠肌，挤压力量要向上，使肌肉处于被动活动的状态，促进血液回流；术后遵医嘱即刻给予充气治疗仪促进血液循环；引流管要定时给予挤压，保持有效通畅；麻醉过
8、后，即可要求患者进行主动的踝泵功能练习，早期应用下肢持续被动活动器（CPM），被动活动膝关节；使用药物治疗，术后不用止血药物，并于术后第1天皮下注射低分子肝素，连用7 d,感染的预防和护理 ：关节置换后，若出现感染，将导致手术失败。感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。尿管的护理，尿管最好保留24 h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理， 鼓励患者多饮水。为防止
9、肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。,功能锻炼,术前锻炼：术前从病人入院起就教会病人锻炼股四头肌的等长收缩,每日2次,每次1520min,以病人不感疼痛及疲劳过度,同时锻炼健侧肢体以利术后下床活动。 术后第2天：即开始进行踝关节运动，指导患者行股四头肌等长收缩练习，每小时不
10、少于100次,每日23次,以不引起病人疲劳及局部肿胀为宜。拔除引流管后开始被动活动髌股关节、膝关节。 术后36天：有条件者介入下肢CPM活动，早期1040，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90。 术后第2周：重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。 术后第3周：继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。 出院时:教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法。,假体的保护, 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。 有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。
11、 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。 运动时应避免作“蹲下站立”动作，或在半蹲姿势作“膝部旋转”。,出院指导,伤口护理： 1.如伤口出现不正常情况，应及时导医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。 2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌. 3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。 4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。 5.避免穿紧身裤，减少摩擦。 预防关节感染 如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项： 1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。 2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。 3.保持均衡营养,谢谢！,
