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1、糖尿病有关知识及内分泌系统常用药物,福建医科大学附属第一医院 福建医科大学第一临床医学院 赵淑好 副教授,糖尿病有关知识,引言,糖尿病不仅是一慢性代谢性疾病，更日益成为一个社会公众问题:社区医疗、保险、就业、劳动力 全球糖尿病患病率普遍增加，尤其在发达国家和发展中国家 特点：2型糖尿病为主，肥胖者增多，提前发病，并发症多。 在并发症中，心血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，成为2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因。 从DCCT 和 UKPDS研究提示，通过及时积极的治疗，可预防大部分并发症，重点控制高血糖、高血压和血脂异常、避免肥胖，改变生活方式,糖尿病概述,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相
2、对缺乏，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以高血糖为特征的一组代谢病 持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等。“葡萄糖毒性作用”,糖尿病特点,1、病人剧增 2、危害巨大 3、可防可治,病人剧增,1型 96年 0.57/10万 全国100万 2型 79年 1.00% 89年 2.02% 96年 3.21% 全国4000万 2002年? 年增长率0.1%以上,危害巨大,A、生活上、肉体上、精神上 B、残、亡 C、巨额花费 在发达国家，糖尿病在疾病致死原因 中列第4位，在医疗花费中列第8位,可防可治,防治设想
3、 A、 三个阶段：高危人群血糖偏高 糖尿病 B、 四个要点：多懂、少吃、勤动、放松 C、 五架马车：教育与心理、饮食、运动、 药物、监测 D、 六项达标：减肥、降糖、降压、调脂、 降粘、减轻胰岛素抵抗,达 标,理想 比较理想 血糖： FBG6.1mmol/L 7.0 mmol/L 2hBG 8.0mmol/L 10 mmol/L HbA1c : 6.2 8.0 血压: 130/80mmHg 160/95mmHg,中国糖尿病流行病学资料,全国糖尿病研究协作组, 中华内科杂志, 1981; 20:678 全国糖尿病防治协作组,中华内科杂志,1997; 36:384 # 向红丁等,中国糖尿病杂志,
4、1998; 6:131,1,2.8,3.2,0,1,2,3,4,1980,1994,1996,%,#,*,患 病 率,*,流行病学-中国糖尿病三次全国性调查,时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00) - 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72 15 年上升约4-5倍 现在有DM患者人数约3千万左右,分层 糖尿病患病率 省会市 5.76 中小城市 4.04 富裕县镇 3.82 富裕县乡 2.87 贫困县镇 3.13 贫困县乡 1.75,流行病学-全国11省市分六层 糖尿病患病率（1996年）,糖尿病患病与年龄的关系 （人
5、口老龄化与糖尿病发病年轻化）,中国调查： 年龄 1980年 1996年 20- 0.05% 0.56% 30- 0.17% 1.36% 40- 1.69% 3.03% 50- 3.13% 7.03% 60- 4.27% 11.32%,中国 2型糖尿病患病率和 收入的关系,糖 尿 病 的 分 类,1 型 糖 尿 病 免 疫 介 导 的 特 发 性 2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 妊 娠 糖 尿 病,ADA, Diabetes Care 21, Suppl 1, 1998,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病
6、 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见,生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式,遗传因素和环境因素 在2型糖尿病发病中的作用,遗 传,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌减少,2型糖尿病,Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084,环 境,糖尿病基因 原发 继发 糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,高血糖的发生机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高
7、血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺,2型糖尿病的临床表现,多 尿，口 渴 乏 力，虚 弱 视 力 模 糊 皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染 末 梢 神 经 炎 外 阴 瘙 痒、阴 道 炎 胃 肠 不 适 肾 功 能 不 全 阳 痿,不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断,比
8、例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),Harris MI et al. Diabetes. 1987;33:523-534,糖尿病诊断标准(ADA 1998) (每种检查必须重复一次以确诊),典型的糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL (11.1mmol/L) 或 空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L) 或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) 糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19,糖尿病的
9、诊断标准,为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL (7.0mmol/l)? 因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L), 这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。,糖尿病的诊断步骤,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低,糖尿病急性并发症,糖尿
10、病酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷 低血糖症 乳酸酸中毒,糖尿病慢性并发症概述,微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病,19912000年 国内糖尿病慢性并发症,高血压 31.9% 脑血管 12.2% 心血管 15.9% 下肢 5.0% 视网膜 24.3% 肾脏 33.6%,糖 尿 病 的 治 疗,治疗目的 纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力, 维持正常的社会 活动,糖尿病大血管病
11、变的预防措施,严格控制血糖 严格控制血压 纠正脂代谢紊乱 控制体重 戒烟 适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林,非药物和/或药物治疗,胰岛素,一、动物胰岛素 二、人工合成人胰岛素 1、诺和灵（R、30R、50R、N） 2、甘舒霖（R、30R、N） 3、优必淋（R、30R、N）,胰岛素种类及使用方法,剂型 给药途径 作用时间（h） 注射时间 开始 最强 持续 短效胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 中效胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐前1小时 诺和灵R H 0.5 1-3 8 每餐前30分钟 iv 即刻 0.5 1-2 诺和灵N
12、H 1.5 4-12 24 早、晚餐前1小时 诺和灵30R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟 诺和灵50R H 0.5 2-8 24 每餐前30分钟,糖尿病胰岛素治疗的指征,1、1型糖尿病 2、最大剂量的口服药物不能控制血糖水平 3、急性创伤、应激、感染或外科手术期间 4、出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严 重的高血糖症状 5、妊娠及哺乳 6、肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上 7、对磺脲类药物过敏或有严重反应者 8、严重消瘦、一般情况较差者 9、合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药 物者,胰岛素治疗使用原则,1、一般治疗与饮食治疗基础上 2、先用短效胰岛素，达到血糖理想 控制后再改
13、用中效、长效或混合 制剂。 3、三餐前短效胰岛素的分配为早餐 晚餐中餐，或根据三餐前血糖值 分配。尽可能每日查5次血糖。,胰岛素治疗副作用,1、低血糖 2、局部反应 皮疹、搔痒、脂肪萎缩、硬结、浮肿 3、全身过敏反应 4、胰岛素抗药性 每日胰岛素200U,持续48h以上,注射部位的反应,糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT),目的 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展 的影响 设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 并进行血糖监测的强化治疗组 病人 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年,N Engl J Med.1993; 329:977-986.,DCCT: 强化血糖控制 降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,
