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1、护理查房 胆囊息肉,一病区：黄丽云,2017年08月27日,个案护理查房,日期：2017-08-27 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云,查房主题和查房目的,胆囊息肉是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：胆囊息肉术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉胆囊息肉相关知识，更好为病人提供优质服务。 下面汇报下病人情况及制定的护理计划：,病史介绍,姓名：吴光廷 性别： 男 年龄： 63岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:172492 民族： 汉族 供史者
2、：本人 可靠 出身地：江苏如皋 入院日期：2017-08-23,一般情况,1,主诉：体检发现胆囊赘生物4年。 现病史：患者4年前体检查彩超发现胆囊息肉，约12*6mm大小，无疼痛不适，未予药物治疗，定期复查彩超监测息肉大小，发现其大小无明显改变，无发热，无黄疸，无腹痛腹泻，无返酸，无进行性体重减轻。因担心息肉恶变。今日来院要求手术治疗，门诊以胆囊息肉收入院。,现病史,2,体格检查： T 36.8，P 80次/分，R 18次/分，Bp 130/80mmHg； 查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。左锁骨上浅表淋巴结未触及及肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块。,腹部彩超
3、：胆囊壁毛糙，胆囊壁上见大小约12*6mm的稍高回声，胆总管内径5mm，胰脾双肾未及异常。,08-23 10:08 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。指导完成相关检查，积极完善术前准备，择期手术。 08-24 于08:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。11:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电监护，补液预防感染、化痰对症支持处理。 08-25 患者肛门已排气，遵医嘱予停禁食改低脂流质。 08-27 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治
4、疗，给予出院。,术前及术后的护理诊断与措施,2017-08-23,一.焦虑、恐惧 【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关； 【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗； 【护理措施】 1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适； 2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解； 3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心； 4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。 评价：2017-08-24患者已理解并配合。,2017-08-23,二. 知识缺乏 【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手
5、术及术后康复的相关知识； 【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解； 【护理措施】 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。 2）告知病人手术必要性及手术相关知识。 3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。 评价：2017-01-14患者了解。,2017-08-24,三.有体液不足的危险 【相关因素】与手术前后需要禁食有关； 【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现； 【护理措施】 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量； 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液； 3)及时评估患者有无口干等主诉。 评价：2017-08-25患者无体液不足的表现。,2017-
6、08-24,四.潜在并发症 【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症； 【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适； 【护理措施】 1）胆瘘：观察生命体征 、腹部症状体征 、主诉； 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能； 3）感染：观察 发热 切口 、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物； 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 评价：2017-08-26患者无腹痛腹胀，体温正常。,2017-08-24,五.睡眠形态紊乱 【相关因素】与环境改变
7、，焦虑、疼痛有关； 【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态； 【护理措施】 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境； 2）尽量满足病人入睡习惯和方式； 3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪； 4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人； 5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。 评价：2017-08-27患者夜眠可。,2017-08-24,六、低效性呼吸形态 【相关因素】与术后创口疼痛、全麻有关； 【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常； 【护理措施】 （1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧
8、6小时； （2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析； （3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀； （4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽； 评价：2017-08-25患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。,2017- 08-24,七.舒适的改变 【相关因素】与手术创伤有关； 【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛； 【护理措施】 1）帮助病人选择舒适的卧位； 2）及时更换被污染的床单、衣裤等 评价：2017-08-25患者舒适。,2017-08-24,八.营养失调：低于机体需要量 【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关； 【护理目标】积极治疗使患者
9、保持营养平衡，有利于术后恢复； 【护理措施】 1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持； 2）定期监测肝肾功能、血常规； 3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食； 评价：2017-08-05患者肛门排气，已进食。,健康教育,低脂饮食，忌油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜少食多餐。 忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。 合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。 腹腔镜术后一个月内避免提重物。 术后2周后进行B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等
10、症状，及时复诊。,点评,余小琴主管护师： 1、体位 患者因为是全麻麻醉手术，术后取去枕平卧位，注意观察血氧饱和度情况。 2、饮食 肛门排气，小便正常，可少量低脂流质饮食，以后逐渐过度到正常饮食。,护理健康评估 （病房查体）,床边护理评估,患者，男，63岁，因“体检发现胆囊赘生物4年”于2017-08-23拟“胆囊息肉”收治入院，于次日上午送手术室在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”术程顺利，术后补液预防感染、化痰对症治疗。2017-08-24 患者诉切开疼痛可忍，肛门已有排气。2017-08-26 患者生命体征平稳，大小便正常，换药时见切口敷料干燥，无明显红肿渗出。2017-08-27 患者饮食睡
11、眠可，大小便正常。晨体温36.8度，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmhg，并予出院。,体格检查： 患者神志清，头发、指甲短，全身皮肤清洁完好，床单无整洁干燥，切口敷料整洁在位，外观无渗出，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音3-5次/分，二便顺畅。 心理状态： 患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。,点 评,护师黄丽云：术前皮肤及肚脐护理很重要。 护师史百巧：鼓励患者术后多下床活动，减轻肠粘连发生。,目前存在的主要问题,1.疼痛：与手术创伤有关。 2.知识缺乏：与缺乏知识有关。 3.舒适的改变：与疼痛有关。 4.潜在并发症：注意观察有无黄
12、染、腹痛腹胀等。,下一步护理重点,一、病情观察： 1、注意生命体征的变化 2、注意切口渗出情况 3、注意患者腹痛腹胀情况,二、护理措施： 1、保持病室空气清晰，开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥 2、嘱患者注意个人卫生，伤口禁水 3、鼓励患者多下床活动，注意保暖 4、适当增加营养，满足机体需要，促进恢复 5、加强护患沟通，保持良好情绪,点 评,孙卫红护士长：大家说的挺好，但是我们还应更密切观察患者病情变化，能够及时发现变化及时解决，解除患者的痛苦。像这种腹部手术的，术后饮食指导很重要。,相关知识,胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分
13、底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。,胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。,由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,胆囊管,胆囊,肝脏,胃,胆总管,胰,肾,胆囊的生理功能：,(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或
14、寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成,胆石的成因：,慢性结石性胆囊炎： 症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。 常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。 体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。,实验室检查：血常规示 WBC B超：首选(胆囊壁增厚、
15、结石) CT及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规),口服法胆囊造影,（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）,口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影。,非手术治疗：,适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人 ； 诊断明确，病情较轻者； 治疗措施：禁食,胃肠减压、 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡，使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素控制感染，溶石或排石疗法；,手术治疗：,适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石
16、嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌,胆囊切除术（最佳选择）,手术方式： 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC,腹腔镜胆囊切除术 LC,LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。,技术优势：,1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。 2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术 3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰 4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢复 5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细,腹腔镜治疗潜在并发症：,皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症
