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1、羊水栓塞,羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一 孕产妇死亡率是反映 一个国家一个地区经济、文化水平的突出标志。它要破坏三个家庭 降低孕产妇死亡率是我们的责任,2005年部分国家和地区孕产妇 死亡率（ 1/10万）,2006年我国部分省市常住人口和流动人口孕产妇死亡率(1/10万),主要死亡原因,出血 41.3% 妊高征 11.9% 羊水栓塞 10% 妊娠合并心脏病 9.6% 妊娠合并肝病 4% 感染 2%,北京市情况,20032006年孕产妇死亡原因 本市居民 % 流动人口 % 羊水栓塞 6 18.75 14 22.22,合计 32 63,北京市情况,20032006年孕产妇羊水栓塞死亡率 本市居
2、民 流动人口 羊水栓塞 26.73/10万 70.57/10万 2003年2006年孕产妇死亡原因顺位 本市居民 流动人口 第一位 内科合并症 产后出血 第二位 羊水栓塞 内科合并症 第三位 妊高征 羊水栓塞,一、定义,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩过程中，羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征 羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产 是孕产妇死亡的主要原因之一,二、发生率、死亡率,差异大 原因：主要根据临床 美国：1:80001:80000，死亡率80%以上 澳大利亚：发病率1.03/10万，孕产妇死亡第二位
3、原因 羊水栓塞引起死亡占孕产妇死亡的10% ，英国占7%,三、病因（1）,羊水中内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、粘液等有形物质，这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC，羊水中有形成分对母体是一种致敏原，导致过敏性休克,三、病因（2）,过去认为，AFE导致肺部血管机械性梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症，以致全身多器官功能衰竭 近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素,三、病因（3）,目前认为，AFE并不是IgE参与的I型变态反 应， AFE可能是无抗体参加的过敏样反应。
4、在反应中异体物质引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生。包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起一系列严重的病理生理改变 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy）,高危因素,宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史 胎膜早破、人工破膜 高龄初产、多胎初产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等,羊水进入母体途径,宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近 胎膜周围血管 蜕膜血管通道 病理性开放的血窦 有作者提到：羊水栓塞病例中60%有剖宫产史,四、临床表现（1
5、）,前驱症状 心功能衰竭 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧,四、临床表现（2）,前驱症状 烦躁不安，寒战，气急，呕吐 心功能衰竭：肺A高压表现 呼吸困难，心率加快，紫绀，血压下降，昏迷，抽搐 也可尖叫一声，呼吸心跳骤停 多发生在第一产程，也可发生在第二、三产程，1/3病人产后半小时内死亡,四、临床表现（3）,凝血功能障碍 高凝期：抽血时血液迅速凝固 出血：阴道出血，牙龈出血，皮肤出血，血尿，全身出血 急性肾功能衰竭 少尿，无尿，BUN上升，尿酸、肌酐上升 胎儿宫内缺氧,四、临床表现（4）,注意几个特点（1） 前驱症状后很快进入深度休克 休克无法用出血解释 较早出现深昏迷及抽搐 肺底较
6、早出现湿罗音 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗,四、 临床表现（5）,注意几个特点（2） 可以猝死为表现 胎膜也可以不破裂 也可以发生在中期妊娠 脉压差减小，心率加快早于血压下降,五、病理、实验室诊断（1）,尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中,五、病理、实验室诊断（2）,子宫切除
7、标本：子宫颈旁静脉丛及子宫下段周围，特别在切口周围下子宫静脉丛有羊水物质 心内注射时取血：血标本取自右心室最好。临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔、下腔静脉血 血标本离心静止分成三层：取中层染色镜检,尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞,五、病理、实验室诊断（3）,过去认为：母亲外周血中找到鳞状上皮细胞或其他羊水成分是早期诊断的依据，简单、易行、迅速。1983年北京市76例病人中，7例在外周血中找到了角化细胞 但近年有不同看法。认为外周血中找到鳞状细胞无意义，因为穿刺时可将母体上皮细胞污染血液 态度：可以作参考作用,六、预防,合理使用催产素 宫缩剂非常重要，要有指
8、征，记录，家属签字 人工破膜应在活跃早期进行 产力过强、急产缩宫素抑制剂 严格掌握羊水穿刺指征及技术 对有诱发因素的产妇提高警惕 剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮,七、治疗（1）,早发现、早诊断、早治疗 国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血 建议 产房备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪 要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。,七、治疗（2）,积极采取以下措施 正压给氧：5分钟无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机。及早气管插管给氧 合理呼吸支持基础上及时阻断ARDS发生 给予大量晶体液纠正休克 早期使用肝素，防止微血栓形成 肺
9、A插管，监测指导治疗,七、治疗（3）,国外提出： 在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降 使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应 以上两点应视为羊水栓塞的表现,七、治疗（4）治疗中的几个问题,立即使用激素：地塞米松20-40毫克 iv 早期使用肝素 纤维蛋白原用量要足：4.5-6克，同时也可用凝血蛋白复合物、血浆 要有心、肺、脑复苏的基本技术 羊水栓塞抢救的九项措施 关于子宫切除问题 目前抢救存在的问题,早期使用肝素（1）,25-50mg肝素加入100mlNS中，1小时内滴完；或1mg/kg体重，4-6小时重复一次 24小时 150mg-200mg 可用凝血时监测肝素用量 15-20 适量 或APTT
10、1倍 30 过量,早期使用肝素（2）,试管法测定凝血时间方法： 取静脉血3ml 开始计时 取下针头，将1ml血样延管壁注入3个内径为8mm的玻璃试管内 放入37水浴，垂直 3分钟后，每隔30”倾斜一次第一试管，倾斜度为30，直到血液凝固 确认第一试管内血液凝固后，同法处理第二管，确定第二管凝固后再处理第三管至血液凝固 停止计时，所计时间为凝血时间（510）,早期使用肝素（3）,或取5ml血 6凝固200mg纤维蛋白原 1015凝固相当于纤维蛋白原150mg 30凝固相当于纤维蛋白原100mg,早期使用肝素（4）,结果判断： 高凝12 凝血块 150mg% 6 凝固，不稳定 30 100mg%,
11、早期使用肝素（5）,DIC筛查： 血小板10万，重症5万或进行性下降 凝血酶原时间（PT）15”（比对照3”） 纤维蛋白原1.5g/L，APTT延长10” 以上为内源性凝血因子缺乏，DIC。如 缩短为高凝状态,羊水栓塞抢救九项措施,DROP-CHHEBS九项措施 D 多巴胺 C 西地兰 R 酚妥拉明 H 激素 O 氧 HE 肝素 P 罂粟碱 B 输血 S NaHCO3,关于子宫切除问题（1）,决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动脉结扎问题、子宫动脉栓塞问题。一般由于病情危重，难以实施 子宫切除指征，根据经验应达到两条 保守治疗无效，已“弹尽粮绝” 病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决,关于子宫切除问题（2）,子宫次全切除还是子宫切除？ 可行全子宫切除术 子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫”，可在B超引导下穿刺；主要是全身治疗，治疗DIC,目前抢救存在的问题,指挥不得力 一些高年医生不负责任，不到临床一线所以做出错误决定 过多依靠内科 与家属沟通不够，所以家属不知道医务人员困难 与ICU的关系、责任不明确,让我们共同努力，为降低我市孕产妇死亡率，提高我市产科质量而奋斗,谢谢,
