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1、临床路径管理关键问题探讨,南山医院医务科、甲乳外科 陈天文 docctw,2013.04.24,临床路径管理工作关键节点把握,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRGs中的部分病种，按照预定的医疗护理计划治疗，既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果。 该模式在欧美、台湾地区等逐步广泛应用。,国际背景,1980s，欧美国家医疗费用快速增长， DRGs（诊断相关组）付费制度改革，促成 了临床路径管理模式在医院管理中的探索 与应用,诊治水平参差不齐、不合理检查、不合理用药等影响医疗质量和医疗安全 规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗质量的紧迫性 临床路径管理试点工作作为公立
2、医院改革试点工作的重要任务之一,国内背景,临床路径管理试点工作启动会 临床路径管理指导原则（暂行） 临床路径管理试点工作方案 临床路径管理试点工作评估方案,2011卫生部研究将临床路径纳入国家临床重点专科评审 2011.06，卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知（卫办医政函2011574号） 2012.12，卫生部医政工作会议提出临床路径工作的进一步推广及DRGs相关研究,卫生部医疗卫生体制改革、 “三好一满意”活动重要任务之一 医院等级评审、临床重点专科评审重点项目之一 纳入市年终医疗质量评估 临床路径管理给医疗质量提升带来实在益处 我院临床路径给推行临床路径管理已是大势所趋
3、 质量提升带来实在益处,理论基础 戴明循环理论（PDCA循环：Plan-Do-Check-Action） 循证医学（EBM:Evidence-based Medicine） 临床路径定义（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。” 环节管理、全流程管理、团队管理模式 循证医学基础上的诊疗合理性安排（注重医疗质量和效率并进）,个案管理员,科室实施小组,指导评价小组,领导小组,组织领导、协调,路径审议、评价,路径实施和变异管理,个案全
4、职管理、数据分析和上报,（二）临床路径管理架构建设,科主任（组长） 临床路径纳入科室日常医疗质量管理 晨交班/科室业务学习时讨论临床路径实施情况 向临床路径管理领导小组/指导评价小组提供建设性意见、路径改进 科副主任、护士长（副组长） 协助科主任开展临床路径工作,个案管理员 科主任领导下临床路径文本初稿制定、修订 变异数据整理和分析 临床路径月报表生成 新进员工培训 各诊疗组医护人员 严格按临床路径开展诊疗 重大变异的及时记录、汇报,科室临床路径实施计划：科室实施小组构成、阶段性任务和目标等 疾病谱分析资料（病种选择）：病案统计科协助，选择常见病、多发病、技术成熟及变异少的疾病 标准计划书：标
5、准化住院流程、临床路径表单（医师/护理版/医护版）、标准化医嘱 临床路径月报表：每月5号之前报送医务科，10号前报送市卫人委 科室临床路径学习、讨论记录等：循证医学证据更新、路径文本合理性等 变异分析报告及路径优化更新版本,（三）科室临床路径文本构成,专业化：疾病诊治规范、卫生部颁发文本、循证医学 本土化：结合本院实际微调，住院日不超过卫生部上限 医嘱细化、标准化：每日医嘱组套生成、信息系统维护 合理用药：抗生素、辅助用药 医保政策相协调,（五）标准化医嘱细化,医嘱的规范性、科学性； 医嘱的精细化； 医嘱的可操作性； 合理用药、合理检查。,（六）临床路径文本制定、审核和备案,（七）临床路径信息
6、系统建设,重要性： 降低医护人员工作量、提高依从性 实现路径管理的实时监控和变异数据流的实时收集 模块基本功能构成 路径表单、标准化医嘱维护 变异实时记录 数据统计分析和报告生成,Action,Plan,Do,Check,(一）变异管理,变异概念：临床路径执行过程中发生不同于预期计划的意外事件 变异与退出：既联系又有区别。小的变异继续执行路径，发生重大并发症、诊断错误等重大变异时退出路径 变异管理极其重要：变异数据的收集和分析是临床路径管理的核心和意义所在，是医疗质量持续改进的重要驱动力。,变异分析及其内涵（一）,定期收集变异数据，为路径持续优化提供数据支持 定期向市卫人委汇报数据，为病种路径管理的持续改进提供详尽数据源,变异分析及其内涵（二）,乳腺癌临床路径由于术中冰冻提示 良性病变导致的变异率变化,改进措施 门诊空心针穿刺明确病变性质 设计乳腺癌和乳腺良性肿瘤两条路径 调整专家门诊安排 变异率下降，平均住院日下降2.35天,17%,2.35天,12%,谢 谢！,临床路径管理,
