甲状腺毒症表现.ppt

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1、甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism,林源 西安医学院第二附属医院内科学教研室,教学目标与要求,掌握： 1.Graves病的临床表现、诊断、鉴别诊断、药物治疗 (重点) 2.甲亢危象的处理原则。 熟悉： 1.甲亢和Graves病的定义，Graves病的特殊临床表现。 2.甲状腺功能常用实验检查（难点）。 3.131I治疗和手术治疗的适应证及禁忌证；浸润性突眼的治疗。 了解： Graves 病的病因及发病机制。,Content,基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,甲状腺的位置 甲状旁腺附着在甲状腺的背面,Basic kno

2、wledge,概述 Summary,甲状腺毒症 （thyrotoxicosis） 指各种原因造成的血中 FT4或FT3升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征。,甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidism） 是甲状腺毒症的原因之 一，即指甲状腺本身功 能亢进，持续性合成和 分泌TH增多而引起的甲 状腺毒症。,甲状腺毒症的常见原因,80%95%,内容,基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,Graves病,概 述 Graves病也称Basedow病、Parry病，简称GD,是 自身免疫性甲状腺病（AITD au

3、toimmune thyroid disease） 的一种。 临床表现； 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3.Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指端粗厚(aropachy),Content,基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,病因与发病机制,遗传 自身免疫 环境因素,cause of disease and pathogenesis,（一）自身免疫 GD患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异

4、性自身抗体，即TSH受体抗体（TRAb） TRAb有3种(classification by biologic effects) 1) TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin,发病机制,GD的直接致病原因,Graves眼病(GO)的发病机制,眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别,浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,

5、（二）环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,发病机制,（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 单卵双生子的共显率30%76%,发病机制,基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,Content,病理 Pathology,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病

6、理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,Content,临床表现,甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿,重点,临床表现 Clinical manifestation,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，甲亢性心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常,5.肌肉骨骼系统 甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：TPP在2040岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾

7、血症，TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以治愈，少数患者发生甲亢性肌病、肌无力。 6.造血系统 7.生殖系统,临床表现,临床表现,甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿,（二）甲状腺肿 弥漫性、质软、 无压痛、动脉杂 音,甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大,临床表现,临床表现,甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿,（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 （Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius

8、征） （6）一般突眼度18mm,临床表现,眼征 单纯性突眼（1） 甲亢患者单纯性突眼，同时 可见双侧甲状腺弥漫性肿大,单纯性突眼（2）,甲亢患者双侧眼球对 称性突出，上睑挛缩,临床表现,2.浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身 免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,临床表现,球结膜充血水 肿，角膜溃疡,浸润性突眼（1）,眼球突出，球结膜 充血水肿，眼睑肿胀,浸润性突眼（2）,临床表现,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无

9、症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,临床表现,甲状腺毒症表现 弥漫性甲状腺肿

10、 眼征 胫前粘液性水肿,其他表现,胫前黏液性水肿,Graves病有指端皮下组织 增厚，还可有手指骨膜增生,杵状指,其他表现,其他表现,特殊的临床表现和类型,1、 甲状腺危象（thyroid crisis） 1.甲状腺毒症急性加重的综合征 2.机制：血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 3.常见于重症患者，治疗或未治疗不充分患者 4.有诱因：感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 5.临床表现重，可危及生命。 6.需积极抢救。,临床表现 （1）高热，体温超过39，大汗 （2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷 （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休

11、克 （6）心衰，肺水肿,2. 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为: （1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤 （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大 （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰 （4）甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型,1.年青甲亢患者 2.心动过速和心脏排出量 增加 3.非心脏泵功能衰竭(高排 出量型心力衰竭) 4.甲亢控制，心功能恢复,1.老年甲亢患者 2.诱发和加重缺血性心 脏病 3.心脏泵功能衰竭 4.心房纤颤,甲亢心的心衰分型,3. 淡漠型甲亢,（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻 （

12、4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠,特殊的临床表现和类型,4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 5. 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。每年4%-10%发展为临床甲亢。,特殊的临床表现和类型,6. 妊娠期甲亢,病因： （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间（与

13、HCG相关） （2）甲亢合并妊娠（母体TRAb经胎盘刺激胎儿甲状腺） （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）（甲状腺滤泡炎性破坏）,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出,特殊的临床表现和类型,（5）甲亢未控制，不怀孕 正接受药物治疗，TT4TT3达正常范围，停ATD或使用最小剂量，可怀孕 妊娠期间发生甲亢，继续妊娠，选择合适剂量的ATD和妊娠中期甲状腺手术治疗,7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema),（1）为GD相关自身免疫性病变 在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛 增生，皮损融合，似橡皮腿

14、,特殊的临床表现和类型,8、Graves眼病（GO） 甲状腺相关性眼病 43%与甲亢同时发生 44%甲亢先于突眼发生,特殊的临床表现和类型,基础知识 Graves病的概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,Content,甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查,难点,Laboratory examination,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状

15、腺激素,实验室及其他检查,直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 反映甲状腺功能最敏感指标：TSH 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 1. 131I摄取率 2. 甲状腺SPECT,实验室及其他检查,血清总T4（TT4）和总T3（TT3）,T4 来源：全部由甲状腺分泌而来 结合：99.96%的T4以与蛋白结合的形式存在。其中80%-90%与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合。 仅0.04%为游离状态。,T3 来源：20%由甲状腺分泌而来，80%是在外周组织中通过T4脱碘而成 结合：血清中99.6%T3与TBG结合 仅0.4%左右为游离状态,甲状腺激素测定

16、,影响TT4和TT3的测定结果的非甲状腺因素,凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎） 凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低（雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症） 全身性疾病或慢性病变常导致TT3下降（反映机体内分泌系统对疾病的反应，5脱碘酶活性受抑制）,血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3),1.血清中游离的甲状腺激素极微，仅占总量的1/ 2000左右 2.游离的激素才具有生物活性，且不受TBG 等蛋白含量的影响，因而更精确更灵敏地反映甲状腺功能状态 3.目前常用的检测方法有RIA、ICAM等 ，但尚不精确,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验,实验室及其他检查,促甲状腺激素(TSH),反映甲状腺功能最敏感指标,检测敏感TSH的临床意义,超敏或敏感TSH检测已是评价甲状腺功能的最佳单个检查指标 1.诊断甲亢和原发甲减患者，只有TSH异常时才进一步检测T4和T3 2.发现亚