《血栓性疾病的诊治.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《血栓性疾病的诊治.ppt(33页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、血栓性疾病的诊治,血栓形成,血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块;与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。 血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓,动脉血栓形成,常见形式:心肌梗塞和缺血性脑卒中。 主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压,高酯血症,吸烟,糖尿病)。 血液高凝状态:起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。,静脉血栓栓塞(VTE),下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。 静脉血栓形成: 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。 高凝状态、血液
2、淤滞和制动是其重要的危险因素。 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。,Bleeding Thrombosis Balance,VTE发病率,美国VTE发生率20万/年(1/1000),其中25%在发病1周内死亡。 国内无准确统计,但在DVT患者中,男:女=1.5:1,平均年龄46岁,其中下肢DVT 94%,外科手术中DVT发生率,获得性危险因素,1、年龄 2、血栓史 3、手术/创伤 4、制动 5、恶性肿瘤 6、妊娠 7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗 9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA) 10、ET 11、PV 12、 PNH 13、肾病综合征 14、肥胖
3、15、吸烟,遗传性危险因素,APC抵抗症:多属因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原G20210A突变 蛋白C(PC)缺乏 蛋白S(PS)缺乏 抗凝血酶(AT-III)缺乏 纤溶酶原缺乏 异常纤维蛋白原血症,复合/未知因素,高半胱氨酸血症 遗传性:半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性:由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少 FVIII水平增加 非FV Leiden的APC抵抗 FIX水平增加 FXI水平增加 TAFI(凝血酶活化的纤溶抑制物)增加,APC抵抗症,APC抵抗试验结果以APC敏感比率(APC-SR)表示: APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。
4、正常APC-SR2.2,2.0诊断为APC抵抗,FV Leiden杂合子时1.5-1.8,纯合子时1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低; APC抵抗是否由FV Leiden所致,需通过基因分析确定。,VTE患者病因发生率,获得性AT-III, PC或PS缺乏,肝病 DIC 新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗,血栓形成部位,VTE的自然特点,VTE包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。 VTE通常起始于腓肠(小腿)DVT。有DVT症状时,约80%已累及腘窝或更近端静脉。 近端DVT常进一步引起PE;70%有症状PE患者有DVT,但常无DVT症状。 症状性DVT和P
5、E常有较大的栓子存在。,DVT的临床表现,沿深静脉分布区的局部压痛; 下肢肿胀,有可凹性水肿; 患侧肢围较健侧 3 cm(从胫骨结节下10 cm测量); 表浅静脉扩张。 特殊部位DVT的表现:少见,腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。,初发DVT的诊断,静脉造影:腔内充盈缺损;有创检查。 静脉超声:股、腘和腓肠静脉分叉部位,近端静脉压闭试验阳性。无创检查,对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%,总的特异性96%。,初发DVT的排除,血D-dimer:正常。敏感性99%、特异性45%,阴性预测值98.4%。 静脉造影:所有深静脉无充盈缺损。 静脉超声:无异常。 静
6、脉阻抗体积描计法:在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查,特异性低,阴性预测值97%。,复发DVT的诊断,静脉造影:腔内充盈缺损。 静脉超声:新发生的股/腘静脉段压闭试验阳性或静脉直径较前增加4.0 mm以上。 声阻抗体积测定:由正常转为异常;初次诊断DVT后1年仍异常。,PE的临床表现,中低度发热; 呼吸困难或紫绀; 胸痛、咯血,严重者有晕厥; 心悸,HR 90次/分;严重时右心衰竭 胸膜摩擦音; 血氧饱和度 92%。 ECG:电轴右偏,SIQIII/FTIII/F,TV1/V2倒置,肺型P波。,肺栓塞的诊断,肺血管造影:腔内充盈缺损。 螺旋CT:段以上肺动脉腔内充盈缺损。特
7、异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。 肺通气-灌注扫描:正常灌注扫描可除外多数PE;灌注缺损无特异性,仅1/3有灌注缺损者为PE患者。,除外PE,肺血管造影:正常。 肺灌注扫描:正常。 D-dimer:敏感性98%、特异性44%,阴性预测值99%。 螺旋CT和MRI:正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。,VTE患者治疗方法的选择,VTE初始抗凝治疗,肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推,继之10 - 25 U/kg.h泵入,4 - 6 h后测aPTT并调整给药速度。 肝素水平:0.2 - 0.4 U/ml,达0.3 - 0.7抗FXa U/ml ,aPTT较正常对
8、照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天(5 - 10天),口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。,VTE初始抗凝治疗,LMWH: 分子量小(平均6000左右),半寿命较长(6 - 8 h)。 皮下注射易吸收,使用方便。 保留抗FXa特性,但不延长aPTT、勿需监测aPTT。 出血并发症较少,较安全。HIT(肝素诱发的血小板减少)和骨质疏松亦少见。,VTE初始抗凝治疗,LMWH 依照体重大小,每日1 - 2次皮下注射给药。 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 LMWH至少使用5天。 疗效与肝素相当。,VTE的长期治疗,抗凝治疗的期限: 伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉D
9、VT需抗凝治疗6周 - 3个月、近端DVT则需治疗3个月。 复发性VTE或有持续存在的危险因素患者,需抗凝治疗至少6个月。 纯合子FV Leiden,AT-III、PC、PS缺乏,抗磷脂抗体等易栓症,抗凝至少12个月。,VTE的长期治疗,口服抗凝药物 - 华法令 停用肝素前3 - 4天开始给药; 监测PT,维持INR在 2 - 3。对于APS患者INR 3 - 4。 皮下注射肝素,6250 U、2次/日。 皮下注射LMWH,1 - 2次/日。,INR(国际正常化比值),INR=PTRISI PTR(凝血酶原时间比值)=患者PT/对照PT,正常对照1.000.05。 ISI为国际敏感度指数。IS
10、I愈低,INR愈准确。,妊娠妇女VTE的治疗,普通肝素和LMWH均不透过胎盘,均可用于妊娠妇女。 双香豆素类则能穿过胎盘,引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性,应禁用于妊娠VTE患者。 肝素使用:可用于妊娠全期,治疗剂量静脉输注5-10天,继之2次/日皮下注射,监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。 胎儿出生后,静脉肝素与华法令同时使用,当INR达治疗范围时停用肝素,继续使用华法令4 - 6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中,对于母乳喂养的新生儿较安全。,溶栓治疗,溶栓治疗一般在急性期(3天-2周内发生)使用。 溶栓适应症:巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右
11、心衰竭证据时;次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。 溶栓治疗的目的是快速溶解PE,改善肺灌注、逆转右心功能不全。 tPA用法:100mg iv drip,2h完成(首剂10mg静推 - 50 mg iv drip1st小时 - 40 mg iv drip1 h) UK用法:100 - 240万U iv泵入 / 24小时,以24h为宜,不超过72小时。,Factors synthesized by the liver.,Procoagulant proteins: Vitamin K-dependent: II, VII, IX, X Factors V, VIII, XI, fibrinogen Anticoagulant proteins Antithrombin, protein C, protein S Fibrinolytic proteins Plasminogen, plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), alpha 2-antiplasmin Miscellaneous Thrombopoietin, protein Z,