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1、病历书写规范,新疆医科大学第二附属医院 闫 军,医生的能力,1.医学家 2.教育家 3.文学家 4.语言学家 5.心理学家,牛逼的中国学医人：孙中山、鲁迅、郭沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、许嵩等 国外的学医名人：格瓦拉、渡边淳一、柯南道尔、手冢治虫、契科夫等,病历的重要性,变革时代对病历书写的影响,1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 2、法律变革 侵权责任法实施提升病历重要性 病历书写基本规范出台影响行为习惯 投诉管理办法也有对病历的新要求 3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新
2、必然影响医疗行为和法律规定,病历书写的意义,反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的重要依据 医疗质量、技术水平,是医学生及临床医生必须具备的,临床基本专业素质和能力,规范书写病历以及医疗文书,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写。
3、出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录） 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录,病历书写注意事项,医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时，可用红笔注明“取消”字样，并签名,术语及用语辨析,心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高
4、血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期。 下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医师审签。 若修改内容较多，应将该记录重抄。 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。 病历中不得摹仿他人或代替他人签名,病历首页的书写,实际住院天数 可依据体温单病程天数1计算 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况,病历首页的书写,主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原
5、因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况 抢救,病历首页的书写,治愈的判定 卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除,病历首页的书写,住院病案中三级医师负责制的体现 主任医师/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师
6、，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 “科主任”栏签字者的条件 科主任；代理科主任,病历首页的书写,手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 要运用标准术语及标准术式的描述 腹腔穿刺术不能记录为放腹水,病历首页的书写,手术切口分类 类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口,病历首页的书写,类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染
7、物的切口：各部位的脓肿切开、开放性损伤、肛门造口等,病历首页的书写,愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,病历首页的书写,阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术,舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术,新入院病人医嘱的时限要求,1小时以内,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时
8、间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,入院记录书写要求（2）,既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断 病史可靠程度(?),入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断发生变化，应书写修正诊断 病人出院时，应在入院记录相应格式中书写出院诊断 病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期,
9、病程记录书写要求（1）,首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写。病危患者根据病情随时书写，每天至少1次或者一日数记，记录时间具体到分钟；一般病人每天或隔日一次；病情稳定的慢性病患者三天一次,病程记录书写要求（2）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,病程记录书写要求（3）,病危患者每日的病程记录要反
10、映上级医师的意见,对住院病人加强告知,入院须知 自动离院责任书 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 高价值医疗耗材使用同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 病危通知书、死亡认定书,住院期间能否请假？,不履行告知义务的行为视为违法,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,有了知情同意书一定能免责吗？,并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件： 1.风险预见义务 2.风险告知义务 3.风险回避义务 4.医疗救治医务,医疗投诉管理办法新规定提示,关于医患沟通记录的规定 第
11、15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项,知情告知常见缺陷,未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 由非手术医师履行告知事宜,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改
12、医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求 病危者入院后当天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小时以内,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录 病危者 每天一次甚至一日数次 病重者 每天一次甚至一日数次 一般病人 三天一次 任何病人 要连续记录三天的病程记录， 三天包括入院当日的首次病程记录,上级医师查房记录书写要求,主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：24小
13、时内应有正、副主任医师查房记录 其他病人：72小时以内 病程记录中上级医师查房记录要求 病 危 者主治医师一周两次 病 重 者主任医师一周一次 病情稳定病人三天内,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序的要求 主治医师查房在前，正副主任医师查房在后,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,阶段小结书写要求,长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊
14、断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结,与手术相关病历的书写要求,手术前 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 术前一天有第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结 术前讨论（3级以上的手术） 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名 按规定应有的审批或授权记录,与手术相关病历的书写要求,手术后 手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成 术后连记三天病程 术后三天内有上级医师查看病人的记录,出院记录书写要求(1),由住院医师或实习医师
15、于病人出院24小时内完成 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期 主诉 入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查） 入院诊断,出院记录书写要求(2),诊疗经过 出院诊断 出院医嘱 出院时需向病人交代的出院后注意事项： 如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量 递减激素用量、随诊日期等 出院时带药药名及用法,检验单粘贴及标记的要求,按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目 阳性报告用红笔标记,病历中必须由住院医师 书写的记录,入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录,手术记录 抢救记录 出院记录 死亡记录,病程记录与其他记录的关系,医嘱 检查报告单 护理记录 与其他记录
16、的一致性,住院病历质量控制评价,医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：90分为甲级；89.975分为乙级；75分为丙级。对存在的问题进行评价时，可超扣分 医院等级评审要求甲级病历应达90%以上，且无丙级病历,住院病历质量评分标准,单项否决（丙级，共12项） 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 患者入院24小时以上无入院记录,病历质量评分标准,抢救病人无抢救记录 手术病人无麻醉记录单 手术病人无手术记录 篡改、伪造病历 实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 因病历书写错误引发医疗事故 首页空白,住院病历质量评分标准,严重缺陷（乙级，共29项） 出院诊
