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1、舒张性心功能障碍与衰竭 (Diastolic heart failure DHF),主要内容,舒张性心衰的名称与定义 舒张性心衰的流行病学 舒张性心衰的机制 舒张性心衰的临床表现 舒张性心衰的诊断方法 舒张性心衰的治疗与预后,主要内容,舒张性心衰的名称与定义 舒张性心衰的流行病学 舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制） 舒张性心衰的临床表现 舒张性心衰的诊断方法 舒张性心衰的治疗,舒张功能不全性心力衰竭 (DHF),正常收缩功能性心力衰竭 (HF-PSF),正常射血分数心力衰竭 (HF-NEF或HF-PEF),术语与名称的演变,2009：舒张性心衰,名称与定义,名称与定义,舒张性心衰又称正常射血
2、分数心力衰竭（HF-PEF），是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表现的心力衰竭。,舒张性心力衰竭( diastolic heart failure, DHF),以心脏收缩功能异常所致的心力衰竭 中常有心脏舒张功能受损的表现。在典型 的心力衰竭患者中, 单纯以心脏舒张功能 异常所致心力衰竭的发生率高达20% 40%,主要内容,舒张性心衰的定义 舒张性心衰的流行病学 舒张性心衰的机制 舒张性心衰的临床表现 舒张性心衰的诊断方法 舒张性心衰的治疗,66-103,75-86,70-84,75,50,40,25,55-95,78,76,75,60,68
3、,65,年龄段,平均年龄,美国 (CHS),芬兰(Helsinki),英国(Poole),丹麦. (Copen.),西班牙 (Asturias),葡萄牙(EPICA),荷兰 (Rotter.),瑞典(Vasteras),左心室收缩功能降低的比例,HF-PSF的比例,55,51,68,46,71,59,39,71,Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.,CHF患病率 (%),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,流行病学,43,51,78,
4、35,47,31,0,20,40,60,80,100,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=73),Olmstead1 (n=137),CHS3 (n=269),NHF Project4 (n=19,710),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF
5、 50%,Owan5 (n=4,596),Bhatia6 (n=2,802),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.,0,20,40,60,80,100,1、不同的研究中，舒张性心衰比例有一定差距,流行病学,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.,
6、2.舒张性心衰发生率有增高趋势,心衰人群,心衰住院人群,流行病学,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,流行病学,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,流行病学,舒张性心力衰竭并非一种特殊的疾病，而是与高血压、冠心病和/或糖尿病共存。基础是上述病变引起心血管系统的结构重构和硬化（弹性降低）。,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,随着年龄增加，动脉管壁重构，中层胶原增多使动脉弹性降低，表现为收缩压和脉压增加。年
7、龄增加加重了高血压病引起的心血管系统的重构。,流行病学,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,女性患者舒张性心衰的发生率高于男性也说明左室心肌和动脉弹性降低在舒张性心力衰竭发生过程中起重要作用。,流行病学,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,流行病学,高血压,左室纤维化、肥厚，动脉管壁胶原增多,左室后负荷增加，收缩期室壁压力增加，舒张受损,刺激左室肥大,左室舒张性降低,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,流
8、行病学,关于糖尿病是否在没有冠心病和高血压的情况下，单独引起舒张性心力衰竭尚不肯定。,3.易发人群 老年人，女性 高血压伴左心室肥厚 糖尿病 冠心病心肌缺血 肥胖 限制性和浸润性心肌病,流行病学,相对较少,4. 诱发因素 心房颤动 肺部感染 肾功能不全 贫血,流行病学,主要内容,舒张性心衰的定义 舒张性心衰的流行病学 舒张性心衰的病因和发病机制 舒张性心衰的临床表现 舒张性心衰的诊断方法 舒张性心衰的治疗,DHF是以存在心力衰竭的症状和体 征、射血分数正常、舒张功能异常为特征 的临床综合征,DHF的病因主要有： ( 1)原发性心肌硬度增加或心肌病变; ( 2)左室重量增加、室壁顺应性下降; (
9、 3)左室腔形状的改变; ( 4) 心肌缺血或能量代谢异常; ( 5) 心肌收缩和舒张不协调; (6) 正常人退行性变。,DHF发生机制： 由于心肌舒张是Ca2+被摄入肌浆网、ATP和受磷蛋白磷酸化的过程, 因此心肌弛缓过程需要消耗能量。当心肌缺血、缺氧、能量不足、代谢障碍或心肌肥厚、纤维化、硬化、顺应性降低以及心室腔形状改变时, 均使心肌弛缓过程发生障碍。,一、左心室向心性重构,左心室舒张功能障碍 血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低 左心室长轴收缩功能减退 对运动的心率变时效应减弱 RAS和交感神经系统激活,机制,正常,收缩性心衰,舒张性心衰,Aurigemma, Zile, Gaasch
10、 Circulation 2005,二、形态学,三、左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,压力高， 容积小,机制,有效舒 张期（EA 间期）,E,A,四、有效舒张期的改变,机制,E,A,等容舒 张期长,心室 因素,心房 因素,PR间期过长/短影响E/A间期（有效舒张期）,机制,1、心衰患者舒张期缩短 舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长 有效舒张
11、期缩短 A.等容舒张期延长 B.PR短：A峰切尾 PR长：E峰切尾,心衰时,机制,有效舒 张期（EA 间期）,E,A,机制,2.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年龄，均可引起心室充盈受损,快速 充盈,缓慢 充盈,机制,2.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限制、心包、年龄，均可引起心室充盈受损,快速 充盈,缓慢 充盈,机制,3.心房因素 心房的辅助泵作用约占舒张期功能的30% 心房肌纤维化、房颤、房室间期不良，均可导致心房辅助泵功能下降，影响舒张功能,机制,4. PR间期过长/短可使有效舒张期（EA间期）明显缩短 此时PR间期的不适当，可使EA间期更短，舒张功能受损更重 （1）AV间期过短：
12、A峰被切尾， E峰A峰（有效舒张期）缩短 （2）AV间期过长：E峰被A峰切尾 （EA融合），E峰A峰（有效舒 张期）缩短,AV间期过短,QA,EA间期缩短,AV间期过长,QA,EA间期缩短,机制,主要内容,舒张性心衰的流行病学 舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制） 舒张性心衰的临床表现 舒张性心衰的诊断方法 舒张性心衰的定义 舒张性心衰的治疗,临床表现,症状和体征包括呼吸困难、咳嗽、心肺听诊异常。 同时也可能有右心衰竭的征象，包括颈静脉怒张等,+ + + +,+ + + + + + +,临床表现,主要内容,舒张性心衰的定义 舒张性心衰的流行病学 舒张性心衰的机制（细胞、分子学机制） 舒张性心衰
13、的临床表现 舒张性心衰的诊断方法 舒张性心衰的治疗与预后,诊断方法,病史、临床检查、心脏功能降低的客观指标。 症状和体征包括呼吸困难、咳嗽、心肺听诊异常。同时也可能有右心衰竭的征象，包括颈静脉怒张等。 血流动力学标准包括：左室舒张功能降低、左室舒张顺应性显著降低，左室充盈压力增加。,诊断舒张性心力衰竭必须要有客观的证据。 由于通常不用侵入性检查方法，客观的诊断证据常依据非侵入性检查方法得出，因而有一定的局限性。 最重要的依据来自于组织多普勒超声，包括心脏功能和结构参数。,诊断方法,舒张性心力衰竭的诊断标准,诊断方法,HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI
14、) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,舒张性心衰,组织多普勒 E / E 8,2007ESC诊断流程,无创性检查,UCG： 左室充盈方式的评价 肺静脉、跨二尖瓣和心室充盈情况反映了左室舒张功能。常规测量跨二尖瓣血流速度，在此基础上，定
15、义了3种不同的充盈方式，并以此作为舒张功能障碍分级的基础。 舒张功能障碍早期，左室舒张降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。E/A比值减小，其是舒张功能障碍的典型表现。 随着心脏舒张功能降低，左房压力增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增加，E峰速度增加，E/A比值进而趋于正常，其被称为左室舒张假性正常化。 当心衰进一步加重，左房压力显著增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增加，导致E峰速度超正常化。,诊断方法,左心室舒张功能超声心动图分析,诊断方法,诊断方法,由于二尖瓣血流速度单独不能用于区分假性正常或正常的充盈方式，需要应用额外的检察方法，最佳的和最简单的方法是测量二尖瓣环速度（E），假性正常化的患者E值降低。 简单来说，E是反映左室舒张早期充盈容积的指数，跨二尖瓣E峰反映跨二尖瓣压力阶差，如果跨二尖瓣E峰高，而E峰低，提示跨二尖瓣压力阶差较大，而左室充盈容积较小，提示左室僵硬度增加，顺应性降低，提示左室舒张功能降低。,诊断方法,左室充盈压的评价 E/E是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。 左房压力增加时，E/E比值增大提示两种情况： E峰增大：提示跨二尖瓣压差增大， E峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高； E峰增大，E峰减小提示左房压力增大。该指标
